平成27年度 塩竈市任期付職員採用試験申込書 （ふりがな） 生年月日・性別 昭和 受 験 職 種 年 月 日 船舶職（任期付） 平成 氏 名 男 現住所 女 ※受験番号 （郵便番号 ― ） 同居方（ 電 話 （ ― ― ） 携帯電話 （ ― 方） ― ） 上記以外の連絡先 （上記にて連絡がつかない場合、必ず連絡できるところを記入してください。） 住 所 （郵便番号 ― ） 氏 名 電 話 （ ― 学 校 名 ― ） 携帯電話 （ ― 学部・学科・専攻 所在地 ― ） 受験者から見た関係 （ ） 在 学 期 間 卒業・卒業見込等 最終（現在） 学 その前 歴 年 月 から 年 月 まで 年 月 から 年 月 まで 年 月 から 年 月 まで その前 名 称 卒 業 卒業見込 学年在学中 学年中退 卒 業 学年中退 卒 業 学年中退 平成 年 月 日撮影 取得（見込）年月 資 格 ・ 免 許 年 月 済 見込 年 月 済 見込 年 月 済 見込 年 月 済 見込 年 月 済 見込 写 真 ①写真の裏全体にのりを付け てこの欄に貼ってください。 ②写真は申込6ヶ月以内に脱 帽、正面向き、上半身を撮った タテ4.5cmヨコ3.5cmのもので本 人と確認できるものが必要で す。 ③写真を貼っていない場合 や、不鮮明その他受験写真と して適当でない場合は受理し ません。 私は、塩竈市職員採用試験案内の記載内容を了承のうえ、同試験を受験したいので申し込みます。 なお、私は、試験案内に掲げる受験資格をすべて満たしており、地方公務員法第16条の各号のいずれにも該当しておりません。 また、この申込書の記載事項はすべて事実と相違ありません。 平成 年 月 日 ※ここには記入しないでください。 氏 名 注）この申込書は全て 受験者本人が記入して下さい。 平成27年度 塩竈市任期付職員採用試験申込書【記入例】 （ふりがな） しおがま たろう 生年月日・性別 昭和 塩竈 太郎 氏 名 45 受 験 職 種 年 9 月 25 男 現住所 日 船舶職（任期付） 平成 女 ※受験番号 （郵便番号 985 ― 8501 ） 宮城県塩竈市旭町111番1号 同居方（ 電 話 （ 022 ― 364 ― 12×× ） 方） 携帯電話 （ 090 ― 1234 ― ×××× ） 上記以外の連絡先 （上記にて連絡がつかない場合、必ず連絡できるところを記入してください。） 住 所 （郵便番号 985 ― 8500 ） 塩竈 一郎 氏 名 宮城県塩竈市本町123番4号 ABCマンション１０１号室 電 話 （ 022 ― 364 ― 11×× ） 学 校 名 学部・学科・専攻 所在地 在 学 期 間 工学部 宮城県 平成 元 年 4 月 から 機械学科 仙台市 平成 宮城県 昭和 61 年 4 月 から 塩竈市 平成 元 年 3 月 まで 宮城県 昭和 58 年 4 月 から 塩竈市 昭和 61 年 3 月 まで 最終（現在） ○ ○ 大 学 携帯電話 （ 080 ― 9876 ― △△△△ ） 受験者から見た関係 （ 父 ） 学 その前 宮城県 歴 ○○高等学校 普通科 その前 塩竈市立 ○○中学校 名 称 資 格 ・ 免 許 卒業・卒業見込等 5 年 3 月 まで 卒 業 学年在学中 学年中退 卒 業 学年中退 卒 業 学年中退 平成27年 12 月 25 日撮影 取得（見込）年月 普通自動車第一種免許 平成 6 年 4 月 済 見込 ２級小型船舶操縦士 平成 14 年 3 月 済 見込 ６級海技士(航海) 平成 15 年 3 月 済 見込 ６級海技士(機関) 平成 16 年 3 月 済 見込 月 済 見込 年 卒業見込 私は、塩竈市任期付職員採用試験受験案内の記載内容を了承のうえ、同試験を受験したいので申し込みます。 なお、私は、試験案内に掲げる受験資格をすべて満たしており、地方公務員法第16条の各号のいずれにも該当しておりません。 また、この申込書の記載事項はすべて事実と相違ありません。 平成 28 年 1 月 21 日 ※ここには記入しないでください。 氏 名 塩 竈 太 郎 注）この申込書は全て 受験者本人が記入して下さい。
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