平成28年度 塩竈市職員採用試験申込書 生年月日・性別 （ふりがな） 職種（試験区分） 昭和 平成 氏 名 年 月 男 現住所 保健師 日 女 ※受験番号 （郵便番号 ― ） 同居方（ 電 話 （ ― ― ） 携帯電話 （ ― 方） ― ） 上記以外の連絡先 （上記にて連絡がつかない場合、必ず連絡できるところを記入してください。） 住 所 （郵便番号 ― ） 氏 名 電 話 （ ― 学 校 名 ― ） ― ） 受験者から見た関係 （ ） 携帯電話 （ ― 学部・学科・専攻 所在地 在 学 期 間 最終（現在） 学 その前 歴 その前 平成 年 月 から 平成 年 月 まで 平成 年 月 から 平成 年 月 まで 平成 年 月 から 平成 年 月 まで 就職している。（したことがある。)≪下欄に記載≫ 勤 務 先 部・課 卒 業 卒業見込 学年在学中 学年中退 卒 業 学年中退 卒 業 学年中退 就職したことがない。≪下欄記載不要≫ 職務内容 職 最終（現在） 歴 卒業・卒業見込等 所在地・電話番号 在職期間 電話（ - - ） その前 電話（ - - ） 名 称 資 格 ・ 免 許 平成 年 月 から 平成 年 月 まで 平成 年 月 から 平成 年 月 まで 平成28年 月 日撮影 取得（見込）年月 平成 年 月 済 見込 平成 年 月 済 見込 平成 年 月 済 見込 平成 年 月 済 見込 平成 年 月 済 見込 写 真 ①写真の裏全体にのりを付け てこの欄に貼ってください。 ②写真は申込6ヶ月以内に脱 帽、正面向き、上半身を撮った タテ4.5cmヨコ3.5cmのもので本 人と確認できるものが必要で す。 ③写真を貼っていない場合 や、不鮮明その他受験写真と して適当でない場合は受理し ません。 私は、塩竈市職員採用試験案内の記載内容を了承のうえ、同試験を受験したいので申し込みます。 なお、私は、試験案内に掲げる受験資格をすべて満たしており、地方公務員法第16条の各号のいずれにも該当しておりません。 また、この申込書の記載事項はすべて事実と相違ありません。 平成 年 月 日 ※ここには記入しないでください。 氏 名 注）この申込書は全て 受験者本人が記入して下さい。 平成28年度 塩竈市職員採用試験申込書 【記入例】 生年月日・性別 （ふりがな） 職種（試験区分） しおがま たろう 昭和 平成 塩竈 太郎 氏 名 2 5 年 9 月 男 現住所 日 保健師 女 ※受験番号 （郵便番号 985 ― 8501 ） 宮城県塩竈市旭町111番1号 電 話 （ 022 ― 364 ― 12×× ） 同居方（ 方） 携帯電話 （ 090 ― 1234 ― ×××× ） 上記以外の連絡先 （上記にて連絡がつかない場合、必ず連絡できるところを記入してください。） 住 所 （郵便番号 985 ― 8500 ） 氏 名 塩竈 一郎 宮城県塩竈市本町123番4号 ABCマンション１０１号室 電 話 （ 022 ― 364 ― 11×× ） 学 校 名 最終（現在） ○ ○ 大 学 学 その前 宮城県 ○○高等学校 歴 携帯電話 （ 080 ― 9876 ― △△△△ ） 受験者から見た関係 （ 父 ） 学部・学科・専攻 所在地 看護学部 宮城県 平成 22 年 4 月 から 卒 業 卒業見込 看護学科 塩竈市 平成 26 年 3 月 まで 学年在学中 学年中退 宮城県 平成 19 年 4 月 から 卒 業 塩竈市 平成 22 年 3 月 まで 学年中退 宮城県 平成 16 年 4 月 から 卒 業 塩竈市 平成 19 年 3 月 まで 学年中退 普通科 その前 塩竈市立 ○○中学校 在 学 期 間 就職している。（したことがある。）≪下欄に記載≫ 勤 務 先 職 最終（現在） ○○○病院 歴 卒業・卒業見込等 就職したことがない。≪下欄記載不要≫ 部・課 職務内容 看護部 看護 所在地・電話番号 在職期間 宮城県塩竈市新富町99-1 平成 電話（ 022 - 364 - 13×× ） 平成 その前 電話（ - - ） 名 称 資 格 ・ 免 許 26 28 年 年 4 3 月 から 月 まで 平成 年 月 から 平成 年 月 まで 平成28年 10 月 22 日撮影 取得（見込）年月 普通自動車第一種免許 平成 23 年 4 月 済 見込 看護師 平成 26 年 3 月 済 見込 保健師 平成 26 年 3 月 済 見込 平成 年 月 済 見込 平成 年 月 済 見込 私は、塩竈市職員採用試験案内の記載内容を了承のうえ、同試験を受験したいので申し込みます。 なお、私は、試験案内に掲げる受験資格をすべて満たしており、地方公務員法第16条の各号のいずれにも該当しておりません。 また、この申込書の記載事項はすべて事実と相違ありません。 平成 28 年 10 月 29 日 ※ここには記入しないでください。 氏 名 塩 竈 太 郎 注）この申込書は全て 受験者本人が記入して下さい。 受験票（オモテ） 受験票（ウラ） 住所、氏名を記入してください 職種、試験区分及び氏名を記入してください 塩竈市職員採用試験 受 験 票 【住所】 塩 竈 市 市 名 職 種 保健師 試験区分 ※受験番号 上級 氏 名 （同居先） 様方 【氏名】 様 ○試験日時 平成28年12月4日（日） 受 付 午前8時00分～8時45分 試験開始 午前9時00分 ○試験会場 （差出人） 〒985-8501 宮城県塩竈市旭町1番1号 塩竈市市民総務部総務課人事給与係 ℡ 022-355-5056 キ リ ト リ 線 塩竈市役所 宮城県塩竈市旭町1番1号 ■試験当日の受験心得 ①試験当日は、定刻までに着席できるよう余裕をもっておいでください。 試験開始時刻に遅れた人は、原則として受験できません。 ②受験の際は、この受験票、筆記用具（Ｈ又はＨＢの鉛筆、消ゴム、鉛筆 削り等）を持参してください。 ③受付にこの受験票を提示し、試験会場案内図に従い、各自の試験室 に入ってください。 ④受験票は、試験時間中係員の見やすいように机の上に置いて下さい。 その他机の上には、こちらから渡したもの、筆記用具、時計以外のもの は置いてはいけません。（携帯電話・ＰＨＳを時計の代わりに使用する ことはできません。） ⑤駐車場は数に限りがありますので、できるだけ公共交通機関を ご利用ください。路上駐停車は絶対にやめてください。 ⑥昼食を用意してください。 キ リ ト リ 線 切り取って はがきのオモテに 貼付けてください 切り取って はがきのウラに 貼付けてください 【記入例】 受験票（オモテ） 受験票（ウラ） 住所、氏名を記入してください 職種、試験区分及び氏名を記入してください 塩竈市職員採用試験 受 験 票 【住所】 職 種 宮城県塩竈市旭町１番１号 保健師 氏 名 （同居先） 様方 【氏名】 塩 竈 市 市 名 塩 竈 太 郎 様 キ リ ト リ 線 ※受験番号 上級 塩 竈 太 郎 ○試験日時 平成28年12月4日（日） 受 付 午前8時00分～8時45分 試験開始 午前9時00分 ○試験会場 （差出人） 〒985-8501 宮城県塩竈市旭町1番1号 塩竈市市民総務部総務課人事給与係 ℡ 022-355-5056 試験区分 塩竈市役所 宮城県塩竈市旭町1番1号 ■試験当日の受験心得 ①試験当日は、定刻までに着席できるよう余裕をもっておいでください。 試験開始時刻に遅れた人は、原則として受験できません。 ②受験の際は、この受験票、筆記用具（Ｈ又はＨＢの鉛筆、消ゴム、鉛筆 削り等）を持参してください。 ③受付にこの受験票を提示し、試験会場案内図に従い、各自の試験室 に入ってください。 ④受験票は、試験時間中係員の見やすいように机の上に置いて下さい。 その他机の上には、こちらから渡したもの、筆記用具、時計以外のもの は置いてはいけません。（携帯電話・ＰＨＳを時計の代わりに使用する ことはできません。） ⑤駐車場は数に限りがありますので、できるだけ公共交通機関を ご利用ください。路上駐停車は絶対にやめてください。 ⑥昼食を用意してください。 キ リ ト リ 線 切り取って はがきのオモテに 貼付けてください 切り取って はがきのウラに 貼付けてください
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