（様式１）種 子 の 配 付 申 込 書 平成 年 月 日 地方独立行政法人青森県産業技術センター 農林総合研究所長 殿 申込者 住所 〒 （団体名） フリガナ 代表者氏名 印 観賞用稲品種の種子配付申込書 このことについて、下記のとおり申 し 込 み ま す 。 なお、配付にあたっては、センターが公募にあたって示した各事項を 遵守します。 記 １ 配付希望品種名及び数量 品 種 名 数量（ｋｇ） 代金（円） ゆきあそび べにあそび あかねあそび 紫穂波 赤穂波 計 ※数量は１ｋｇ単位。代金は、消費税及び地方消費税を含む額。 ２ 栽培目的 ３ ４ 栽培地（市町村名） 希望する受け渡しの時期、方法及び経費の負担方法（宅配便の場合 の料金は着払い） ５ 種子代金等の後納付を希望する場合の理由 ６ 種子送付先 〒 連絡先及び担当者氏名 ７ （様 式１） 種 子 の 配 付 申 込 書 平成 年 月 日 〒 036-0522 青 森 県 黒 石 市 田 中 82-9 青森県産業技術センター 農林総合研究所 フリガナ ｱｵﾓﾘ ｹﾝﾀﾛｳ 代表者氏名 所長 青森 健太郎 印 地方独立行政法人青森 県産業技術センター 配付申込書を提出又は送付する日の年 月日を記入してください。 農林総合研究所長 殿 郵便番号、代表者氏名のフリガナも忘 れず記入してください。また、押印も 忘れずに。 申込者 住所 観賞用稲品種の種子配付申込書 こ のこと につ い て、 下 記の と おり申 し 込 み ま す 。 な お 、 配 付 に あ た っ て は 、 セ ン タ ー が 公 募 に あ申込数量と金額、それぞれの たって示した各事項を 合計も記入してください。金 遵守します。 記 額は、青森県内と県外では異 なります。 １ 配付希望品種名及び数量 品 種 名 数量（ｋｇ） 代金（円） ゆきあそび ２ １０，２４０ べにあそび ３ １５，３６０ あかねあそび ２ １０，２４０ 紫穂波 ３ １５，３６０ 赤穂波 ２ １０，２４０ 計 １２ ６１，４４０ ※数量は１ｋｇ単位。代金は、消費税及び地方消費税を含む額。 ２ 時期：種子は入金確認後発送しますので入金可能な 時期を記入してください。 方法：「受け取り」か「宅急便」を、また、運送会 社の指定がある場合は合わせて記入してください。 経費の負担方法：基本的には「前納」になります が、地方公共団体等であれば「後納」も可能です。 栽培目的 田んぼアートに利用 ３ 栽培地（市町村名） 青森県黒石市 ４ 希望する受け渡しの時期、方法及び経費の負担方法（宅配便の場合の 料金は着払い） ２月下旬、宅配便、前納 納品書、請求書が必要であれば記入 ５ 種子代金等の後納付を希望する場合の理由 してください。 県費で購入するため ６ 種子送付先 日中連絡がつく連絡先を記入してく 〒 0 3 6 - 0 0 5 2 青 森 県 黒 石 市 田 中 8 2- 9 青 森 県 産 業 技 術 セ ン タ ー 農 林 総 合 研 究ださい。外出されることが多い場合 所水稲品種開発部 は、携帯の電話番号を記入していた ７ 連絡先及び担当者氏名 だくと助かります。 TEL 0172-52-4312 黒 石 史 郎 不明な点などがありましたら問い合わせください。
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