市県民税特別徴収税額の納期の特例の要件を欠いた場合の届出書
申
年
月
日 提出
請
所在地
名称
㊞
電話番号
相馬市長 殿
者
担当者氏名
指定番号
貴職から承認を受けている市県民税特別徴収税額の納期の特例について、下記のとおり届出します。
届出理由
（備考）
※再度納期の特例の承認を受けるには申請が必要となります。

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