寄附納付（ふるさと納税）申込書平成備前市長住所〒氏名年月日殿連絡先電話番号生年月日＜Ｔ・Ｓ・Ｈ＞年月日性別＜男・女＞ E-mail 寄附金額一金円也以下のとおり、寄附を申し込みます。１２希望する寄附金の使い道について、いずれかに〇を付けてください。（）将来を担う人材が育つまち（）快適な生活が送れるまち（）安全に安心して暮らせるまち（）計画実現を推進するまち（）指定なし希望する払込方法について、いずれかに○印を付けてください。（）郵便局（ゆうちょ銀行）全国ネットで手数料無料です。（）市指定金融機関備前市役所、中国銀行、トマト銀行、三井住友銀行、備前信用金庫、日生信用金庫、中国労働金庫、岡山東農業協同組合のみの取扱で手数料は無料です。 ※クレジットカード決済を希望される場合は、インターネット（ふるさとチョイス）からお申し込みください。３市のホームページへの氏名の掲載について、いずれかに○印を付けてください。（）希望する氏名（団体名）、住所（都道府県名又は市町村名まで）、金額を掲載します。（）希望しない都道府県名又は市町村名と金額のみ掲載します。４寄附金額が１万円以上の方は、特典の送付希望について、いずれかに〇印を付けてください。（）希望する＜下記の表でご希望の特典をお知らせください。＞（）希望しない・ご自身のポイント以内で特典カタログからご指定ください。 (参照ＨＰ：特典の選択寄附額１万円につき http://www.city.bizen.okayama.jp/busyo/sougouseisaku/kikaku/seisaku/furu １ポイントが付与さ satonouzei_1.html) れます。・特典多数の方は、裏面をお使いください。 ※コードと特典名をお書きください。注)コードはこの数字です→例)Ａ－００１ ☆付与されるポイ使用ント数をお書き特典名備考コード数ポイントください。あなたのポイントは ① - 個 pt ｐｔ ② - 個 pt ③ - 個 pt ５ワンストップ特例制度について、いずれかに〇印を付けてください。（）希望する（）希望しない又は給与所得者ではない ※ワンストップ特例制度とは、平成 27 年 4 月 1 日から、税の一部から控除を受ける際希望される方は確定申告が不要となる制度です。（※ただし給与所得者に限る。）希望される方は、必ず住民登録地の住所・生年月日・性別をご記入ください。記入のない場合又は希望しない場合は、確定申告が必要となりますのでご了承ください。＜提出先＞備前市企画課企画係 FAX：0869-64-2112 E-mail：[email protected] 特典の選択・ご自身のポイント以内で特典カタログからご指定ください。 ※コードと特典名をお書きください。注)コードはこの数字です→例)Ａ－００１コード使用ポイント数 ④ - 個 pt ⑤ - 個 pt ⑥ - 個 pt ⑦ - 個 pt ⑧ - 個 pt ⑨ - 個 pt ⑩ - 個 pt ⑪ - 個 pt ⑫ - 個 pt ⑬ - 個 pt ⑭ - 個 pt ⑮ - 個 pt 個 pt 合計特典名＜注意点＞・特典は、販売店等から直接お送りさせていただきますので、住所、お名前、連絡先等の情報を本市から販売店等に提供することをご了承ください。・特典全般において、時期、数量などご希望に添えない場合もございます。お問い合わせ先岡山県備前市企画課企画係〒705-8602 岡山県備前市東片上 126 TEL：0869-64-1871 FAX：0869-64-2112 E-mail：[email protected] 備考