別紙１誓約書平成年月日（宛先）千曲市長申込者（入札者）住所又は（〒－）所在地氏名又は名称及び代表者名㊞市有財産一般競争入札参加申し込みにあたって、以下の事項を誓約します。これらが、事実と相違することが判明した場合には、当該事実に関して貴市が行う一切の措置について受け入れます。なお、入札者の資格の確認のため、長野県警察に照会することについて承諾し、当該事項に関する書類の提出を千曲市長から求められた場合には、指定された期日までに提出します。記１．地方自治法施行令（昭和22年政令第16号）第167条の４第１項の規定する者に該当しません。２．地方自治法施行令第167条の４第２項各号に掲げられた事実があった後３年を経過していない者に該当しません。３．自己又は自社の役員及び支店若しくは営業所を代表する役員以外の者が、次に掲げるいずれかに該当する者ではありません。 ① 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第２号に規定する暴力団及び同法第２条第６号に規定する暴力団員。 ②暴力団によりその事業活動を実質的に支配されている者。 ③暴力団によりその事業活動に実質的に関与を受けている者。 ④自己、自社若しくは第三者の不正な利益を図り、又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしている者。 ⑤暴力団又は暴力団員に対して資金を提供し、便宜を供与するなど直接的又は積極的に暴力団の維持又は運営に協力し又は関与している者。 ⑥暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを不当に利用している者。 ⑦暴力団員と密接な交友関係を有する者。 ※共有名義で申込みする場合は、一人一枚を記入押印のうえ全員分提出してください。