様式第1号（第6条関係） （第一面） 年 みやま市長 月 日 様 〒 申請者 住 所 氏 名 ㊞ 電話番号 補 助 金 交 付 申 請 書 年度において、 みやま市木造戸建て住宅耐震改修促進事業を下記のとおり実施したい ので、補助金 円を交付してください。 なお、 補助金交付の可否決定に必要となる申請者が属する世帯の市税等の納付状況を関係 機関に確認することについて同意します。 また、みやま市補助金等交付規則第2条の2に規定する排除対象者であるかについて、必要 に応じて警察署へ照会することについても同意します。 記 １ 対象住宅の概要 所 在 用 地 みやま市 途 □専用住宅 木造 構 造 ・ 階 数 法 耐 震 診 断 の 結 果 ）併用住宅 葺・ 階建 建 築 年 年建築 ㎡（内住宅の用に供する面積 延 べ 床 面 積 構 □（ □在来軸組構法 実施年度 □伝統的構法 年度 ㎡） □枠組壁構法 整理番号 総合評点 所 有 者 氏 名 （申請者との関係 ） 居 住 者 氏 名 （申請者との関係 ） ２ 交付申請額の算出基礎 耐震改修に係る工事費（見積額）① 交付申請額 （①×１／２ 又は60万円の少ない額） 円 円 （第二面） ３ 予定工期 年 月 日から 年 月 日まで ４ 耐震改修工事の概要 耐震改修工事の 内 容 改 総 修 合 後 評 の 点 診断者氏名 氏 名 者 勤務先 所在地 （資格 氏 名 工 事 監 理 者 勤務先 所在地 （資格 設 施 計 工 者 名 号） 電話 一級・二級・木造建築士） （登録番号 大臣・知事 号） 電話 建設業許可番号 大臣・知事 称 所在地 一級・二級・木造建築士） （登録番号 大臣・知事 号 電話 ５ 関係書類 (1) 補助対象住宅の建築時期を明確にできる書類 (2) 補助対象住宅の所有者であることが確認できる書類又は補助対象住宅に居住して いることが確認できる書類 (3) 付近見取図 (4) 耐震診断報告書(配置図、現地調査写真及び現況図面を含む。) (5) 耐震改修工事に係る耐震補強計画書及び経費が確認できる耐震改修工事費概算見 積書（いずれも自由様式。ただし、施工業者等の押印のあるものに限る。 ） （6）耐震改修の設計又は工事監理を行う者に係る建築士法第5条及び第23条の3に規定 する登録がなされていることが確認できる書類 (7) 耐震改修工事を行う建設業者の建設業許可書の写し (8) 申請者以外に所有者がいる場合においては、 耐震改修工事の実施について当該所有 者の合意があることを証する書類 (9) 代理者によって申請をする場合においては、委任状 (10) その他市長が必要と認める書類
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