様式第１号（第２条関係）
年
月
日
公文書公開請求書
様
公開請求者 郵便番号〒
住所（所在地）
氏名（名称）
（代表者名）
電話番号
神埼市情報公開条例第10条の規定により、次のとおり公文書の公開を請求します。
公 文 書の 件 名
又
は
内
容
公開請求の目的
１
市内に住所を有する者
２
市内に事業所又は事務所を有する個人及び法人その他の団体
公 開 請求 者 の
区
分 ３
勤務先
１から５まで
所在地
のうち該当す
るものを一つ
○で囲み、必要
市内に存する事業所又は事務所に勤務する者
４
市内に存する学校に在学する者
学校
事項を記入し
所在地
てください。
５
実施機関が行う事務事業に利害関係を有するもの
利害関係の内容
公 開 の 方 法 １
注意
閲覧
２ 視聴
公開請求の目的の欄は、公開請求された公文書の特定等の参考にするためのもの
ですが、記入については、公開請求者の任意です。
〈職員記載欄〉
公文書の件名
所
備
３ 写しの交付
管
課
考
電話番号