心電図講習会F AX用申込書（平成27年東京開催） FA X 送信先 03 - 568 4 -1318 お申込み手順 1 お電話【0120-07-9880（受付時間：平日9：00∼18：00）】にてお申込み後、「FAX用申込書」を送信ください。 2 お申込後、受講料を10日以内に下記口座へお振込みください。（指定の振込用紙はございませんので直接お振込みください）振込先三菱東京UFJ銀行（0005）本郷（ホンゴウ）支店普通預金 1146112 フクダ電子株式会社学術研修お振込みが遅れる場合はお電話にてご連絡ください。（受講日の7日前までにご入金がない場合はキャンセルとさせていただきます）お振込みはご受講者名にてお願いいたします。施設名あるいは複数名を一度にご入金された場合は、FAX又はホームページ上のお問い合せフォームにて受講される方全員のご氏名をお知らせください。 3 講習会当日、「FAX申込書」と「金融機関より発行される受領証」を受付にお持ちください。 ※参加申込書は1名様1枚ずつご記入ください。平成年月日フリガナ受講コース数（○印）受講者の氏名 1コース 2コース 3コース勤務先・所属 ※代理受講はできません。 ※受講日の振替は1回までは可能です。（但し、講習会当日までにご連絡ください。）（勤務先・自宅）申込講習会日連絡先電話番号連絡先住所（勤務先・自宅）〒 − ☎ 初級月日（）メールアドレス @ 基礎A 月日（）基礎B 月日（）職種 ※個人情報保護法をはじめとする法令法規を遵守し、お客様の個人情報はフクダグループ内でセミナーなどのご案内以外には利用いたしません。会場ご案内フクダ電子春木町ビル 3F研修センター〒113-0034 東京都文京区湯島2-31-20 地下鉄丸ノ内線▶「本郷三丁目」駅②出口より徒歩8分地下鉄大江戸線▶「本郷三丁目」駅⑤出口より徒歩8分地下鉄千代田線▶「湯島」駅③出口より徒歩5分当日お問い合わせ：090-7947-1116 ※駐車場がございませんのでお車での来場はご遠慮ください。