狭山市受付日平成　年　月　日　受付番号平成　年　月　日市町村小口企業保証制度（特別小口）　融資申込書（宛先）狭山市長下記のとおり借り入れしたいので、裏面注意事項を承諾のうえ信用保証付融資を申し込みます。（フリガナ）生年月日又は法人名又は明・大・昭・平　年　月　日設立年月日商号名称（フリガナ）県内営業年月日明・大・昭・平　年　月　日氏名等申㊞代表者（現在地での営業年数）（　年　カ月）込（フリガナ）〒人業種（営業品目）住　所電話　（　）〒事業所在地資　本　金電話　（　）千円県外及び従前の所在地（家族・役員）（常時）（臨時）許認可名称　取得日　従業員数有・無人人人人資金使途金融機関銀行・信用金庫　支店運転　・　設備　・運設借（○で囲む）入申込金額円借入期間内カ月据置　回払い容借入理由業況売上高前期決算状況（　年　月期）純損益金千円売上高千円前々期決算状況（　年　月期）純損益金千円千円市町村小口企業保証制度（特別小口）　融資依頼書平成　年　月　日様上記の申込みについて審査の結果、適当と認められますので融資を依頼します。狭山市長　仲金融機関申込金額借入期間資金使途円カ月据置　回払い運転　・　設備　・　運設（特記事項）現地調査有　・　無利　率返済方法＜担当　商工業市町村の意見．　％（ ○ 一括　・　分割印）川振興課幸成印ＴＥＬ０４－２９５３－１１１１＞営業手腕 ①優秀　②普通　③劣る財務内容 ① 良 ②普通　③不良売上動向 ①増加　②横ばい　③減少収益性 ①増加　②横ばい　③減少資金繰 ① 良 ②普通　③悪化 ○利子助成について１月から１２月に支払った利子の一部(延滞利子を除く)を助成します。助成の割合と期間資金区分助成割合助成期間特別小口・一般小口融資１００分の３０商工業開発資金融資１００分の２０設備10年・運転7年以内認証等取得資金融資 ※1設備5～10年・運転3～7年以内１００分の１００５年以内近代化資金融資１００分の５０１０年以内 ※1対象条件による対象者は、補助対象期間（1月～12月）の翌年1月10日に、次の（１）（２）の要件を備えていて、補助の申請時に市税を完納している方です。（１）市内に住民登録（法人登録）を有し、現に事業所を有している方（２）現在も事業を継続中の方 ○保証料補助について保証付融資に対して、約定どおり完済した場合（融資期間中の繰り上げ返済を含む）に保証協会へ支払った保証料の額を全額補助します。対象者は、※2融資完済時点で上記（１）（２）の要件を備えていて、補助の申請時に市税を完納している方です。 ※2廃業・市外転出等の前に繰り上げ完済した場合は、補助の対象とします。 ○ご注意利子助成は年１回、保証料補助は四半期毎に対象の方に申請のご案内を通知します。通知に記載の申請期間に、必要書類を添えて申請いただかないと補助できませんのでご注意ください。 ○お願い融資期間中に転居、転出、休業、廃業等ある場合は事前に商工業振興課へご連絡ください。