（様式第５号の３） 被 国分寺市長 災 住 宅 用 地 申 告 書 殿 国分寺市賦課徴収条例第 55 条の２の規定に基づき，下記のとおり，被災住宅用地の申告 をします。 申告日：平成 年 月 日 ＜納税義務者（申告者）＞ 住 ふ 所 り が 〒 － 電話 な 賦課期日時点の 氏 名 印 ○ 土地所有者との関係 （ ） □ 配偶者 □ 子 □ 父母 □ 兄弟姉妹 □ その他（ ） ＜対象土地＞ 所在 国分寺市 地 丁目 積 （ ㎡ 番地 住 宅用 地と して 利用できない理由 ＜土地所有者＞ 住 ふ 氏 所 り が 〒 － な 電話番号 名 ※土地所有者が申告者と同一の場合，記入は不要です。 ＜家屋の情報＞ 所在 □同上 それ以外の場合 所有者 □同上 それ以外の場合 被災した年月日 ※裏面もご覧ください。 年 月 家屋番号 住所・氏名を記入 日 被災の状況 （ ） ） （様式第５号の３） ＜注意事項＞ ※特例の適用を受けた場合でも，本年中に住宅用地以外の利用を行なったり（駐車場にした 場合等），所有権を第三者に移転した場合は，特例の適用を取り消し，非住宅用地（税額 が３倍から４倍になる可能性があります）として改めて賦課します。
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![未入居の申立書 [78KB pdfファイル]](http://s3.expydoc.com/store/data/007718852_1-b40cc7892edf2cc8308d2d2db5507334-250x500.png)
