（様式第５号の３） 被 国分寺市長 災 住 宅 用 地 申 告 書 記入例 殿 国分寺市賦課徴収条例第 55 条の２の規定に基づき，下記のとおり，被災住宅用地の申告 をします。 申告日：平成○○年○○月○○日 ＜納税義務者（申告者）＞ 住 ふ 所 り が 電話 042（325）0111 東京都国分寺市戸倉１－６－１ な こくぶんじ 名 国分寺 たろう 国分寺 氏 〒185－8501 太郎 印 ○ 賦課期日時点の 土地所有者との関係 □ 配偶者 □ 子 □ 父母 □ その他（ ） ご本人以外が申告する場合に 認印可 チェックしてください ＜対象土地＞ 所在 国分寺市 □ 兄弟姉妹 戸倉 １ 住 宅用 地と して 利用できない理由 地 丁目 ６ 番地 積 １ （ ㎡ 123.45 資金の調達が困難なため すぐに建替えられない理由を記載してください ＜土地所有者＞ 住 ふ 氏 所 り が 〒 － 申告者と同じであれば記入は不要です。 な 電話番号 名 （ ） ※土地所有者が申告者と同一の場合，記入は不要です。 ＜家屋の情報＞ 所在 □同上 それ以外の場合 所有者 □同上 それ以外の場合 被災した年月日 家屋番号 住所・氏名を記入 平成○○年××月××日 ※裏面もご覧ください。 ６－１ 被災の状況 全焼 ） （様式第５号の３） ＜注意事項＞ ※特例の適用を受けた場合でも，本年中に住宅用地以外の利用を行なったり（駐車場にした 場合等），所有権を第三者に移転した場合は，特例の適用を取り消し，非住宅用地（税額 が３倍から４倍になる可能性があります）として改めて賦課します。 この申告書にり災証明書（火災の場合は消防署か ら交付されます）を添付して提出してください。
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