様式第 8 号（第 12 条関係）
年
みやま市長
月
日
様
〒
申請者 住 所
氏 名
㊞
電話番号
補
年
月
日
助
第
金
交
号
付
請
求
書
で確定のあったみやま市戸建て住宅耐震改修促
進事業補助金を下記のとおり請求します。
記
金
額
金
円
銀 行・金庫
金 融 機 関
組 合・農協
漁協
預 金 種 目 普 通 ・ 当 座 口 座 番 号
フ リ ガ ナ
名
義
人
本店・支店
本所・支所