税情報照会同意書
みやま市長　様
施設型給付費・地域型保育給付等に係る支給認定を申請するにあたり、必要な市町村民税
の情報（同一世帯者を含む）を閲覧されることに同意します。
平成　年　月　日
住所
保護者名
みやま市　町
（ｱﾊﾟｰﾄ・号室）
㊞
（父）
フリガナ
生年月日
氏名
S　・　T　・　H　年　月　日
印鑑
平成27年1月1日居住地
平成28年1月1日居住地
（母）
フリガナ
生年月日
氏名
S　・　T　・　H　年　月　日
平成27年1月1日居住地
平成28年1月1日居住地
※必ず本人が自書してください
この写しは原本と相違ないことを証明します。
平成　年　月　日
みやま市長　西原　親
印鑑