標準問診票 ※すべてご記⼊入下さい。ご記⼊入⽇日：平成年年⽉月⽇日フリガナ ※ご存知の⽅方は、分娩予定⽇日をお書き下さい。名前平成年年⽉月⽇日 ※以下の下線部に記⼊入、またはあてはまる項⽬目にチェックをお願いいたします。 1 現在、結婚していますか？ □結婚している(_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲歳時) 、 □結婚していない(離離婚の経験：□なし、 □あり) 2 過去に⼿手術を受けたことがありますか？ □なし、 □あり(_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲) 4 ⼦子宮頚部円錐切切除術についてお聞きします。 □受けたことがない、 □受けたことがある(受けたのは_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲年年_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲⽉月) 5 過去に輸⾎血を受けありますか？ □なし、 □あり(_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲) 6 過去3ヶ⽉月以内に以下のことはありましたか？ありの場合チェックしてください。 □発熱、 □発疹、 □頭部リンパ節の腫れ、 □⾵風疹患者との接触 □児童との接触が多い場所での就労 7 過去の分娩についてお聞きします。 □今回が初めての妊娠 □過去に妊娠したことがある(あてはまるものをすべてにチェック) □⼈人⼝口流流産(_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲回) □⾃自然流流産(_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲回) □異異所性(⼦子宮外)妊娠(_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲回) □経腟分娩(_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲回：うち吸引分娩_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲回、鉗⼦子分娩_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲回) □帝王切切開分娩(_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲回) □早産、 □妊娠⾼高⾎血圧症候群(妊娠中毒症) 、 □常位胎盤早期剥離離 □ヘルプ症候群、 □分娩時⼤大量量出⾎血 □その他(_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲) 8 過去に分娩した児についてお聞きします(あてはまるものをすべてにチェック) □出⽣生体重2,500g未満、 □出⽣生体重3,500g以上、 □肩甲難産 □死産、 □新⽣生児死亡、 □B菌群溶連菌(GBS)感染症、 □新⽣生児仮死 □その他(_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲) 9 今回の妊娠成⽴立立法についてお聞きします。 □⾃自然妊娠、 □不不妊症治療療後妊娠 □その他(_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲) 10 今までに指摘されたことのある産婦⼈人科疾患についてお聞きします。 □⼦子宮筋腫、 □⼦子宮内膜症、 □⼦子宮腺筋症、 □⼦子宮奇形、 □卵卵巣腫瘍 □その他(病名：_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲) 11 今までに指摘されたことのある病気についてお聞きします。 □⾼高⾎血圧、 □糖尿尿病、 □腎疾患、 □⼼心疾患、 □甲状腺疾患、 □肝炎 □⾃自⼰己免疫性疾患、 □脳梗塞塞、 □脳内出⾎血、 □てんかん、 □精神疾患 □⾎血液疾患、 □悪性腫瘍、 □⾎血栓症 □その他(病名：_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲) 12 ご⾃自分の両親あるいは兄弟姉妹に、以下の病気を現在もしくは過去に持った⽅方がいますか？ □⾼高⾎血圧、 □糖尿尿病、 □静脈⾎血栓塞塞栓症 □その他(病名：_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲_̲) 1/1