真田産婦人科麻酔科クリニック問診票 記入日：平成 年 月 日 フリガナ お名前 生年月日 昭・平 郵便番号 〒 - 年 月 ）才 住所 電話番号（携帯） - - /（自宅） 職業 - 身長 - ｃｍ 体重 下記の質問にお答えください. あてはまる項目に☑をお願いします. ➣ 日常会話は日本語で話すことはできますか □ できる □ 少しできる ➣ どういうことで来院されましたか ➣ アレルギーはありますか □ 日 （ □ なし ｋｇ □全くできない □ あり 薬 （ ） □ 食べ物 （ ） ゴム・バナナ・アボガドなどのラッテクスアレルギーはありますか □ なし □ あり ➣ 医師の指示で飲んでいる薬・ふだん飲んでいる薬はありますか □ なし □ あり □ 薬剤名（ ） ➣ 月経について （閉経の方は閉経年齢のみご記入ください） 才 ・閉経は ・はじまったのは 才 ・最終月経開始は ・月経量 □ 多い □ 普通 □ 少ない ・月経痛 □ ひどい（部位 ・周期 □ 順調 日周期 月 日から 日間 □ 不順 ） □ 軽い □ ない ➣ これまでにかかったことのある産婦人科関連の病気 □ 子宮筋腫 □ 子宮内膜症 □ 子宮腺筋症 ➣ ➣ ➣ ➣ ➣ 年 □ なし □ あり □ 子宮奇形 □Ｂ群溶連菌（GBS）陽性 □ 卵巣腫瘍 □ その他（病名： ） 過去に手術を受けたことは □ なし □ あり（手術名： 過去に輸血を受けたことは □ なし □ あり 外陰ヘルペスといわれたことがありますか □ なし □ あり 子宮がん検診をうけたことはありますか □ なし □ あり（ 内診台で診察する際、動作上支障はありますか □ なし □ あり（ ） ➣ たばこ ： □ 吸わない □ 以前吸っていた □ 現在吸っている（1 日に ➣ 飲 酒 ： □ 飲まない □ ときどき □ ほぼ毎日（1 日に（種類） ➣ 結婚について □ している （結婚の時期（ 年 月） □ していない （離婚の経験：□ なし 年 月頃 ） ） 本を を（量） 年間） ぐらい） □ あり） ＜結婚されている方へ ご主人に関してお聞きします＞ ・お元気ですか ・同 居 □ はい □ いいえ（ □ している □ していない ） ・年齢 才 身長 ｃｍ 体重 ｋｇ ＜未婚の方へ＞ セックスの経験 ： □ なし □ あり セックスパートナー ： □ なし □ あり （裏面につづく） ➣ 過去の妊娠や分娩について □ 妊娠したことはない □ 過去に妊娠したことがある（あてはまることにチェックをしてください） 妊娠回数（ 回） 出産回数（ 回） 1. 年 月 日 妊娠・分娩経過 正常・異常（ ）児の体重 ｇ男・女 2. 年 月 日 妊娠・分娩経過 正常・異常（ ）児の体重 ｇ男・女 3. 年 月 日 妊娠・分娩経過 正常・異常（ ） 児の体重 ｇ男・女 4. 年 月 日 妊娠・分娩経過 正常・異常（ ）児の体重 ｇ男・女 □ 人工中絶（ 回） （ 年・ 年・ ） □ 自然流産（ 回） （ 年・ 年・ ） □ 子宮外妊娠（ 年 手術 □なし □あり ） ➣ これまでにかかったことのある病気 □ 喘息（最終発作は □ 心疾患 歳） □ 甲状腺疾患 □ 自己免疫性疾患 □ てんかん □ なし □あり □ 高血圧 □ 糖尿病 □ 緑内障 □ 肝炎 □ 脳梗塞 □ 脳内出血 □ 血液疾患 □ 悪性腫瘍 □ 静脈血栓塞栓症 □ 精神疾患（□ うつ病 □ パニック障害 □ その他（病名： □ 腎疾患 □ その他（ ） ） ＜ご自分の両親あるいは兄弟についてお聞きします＞ 以下の病気について現在もしくは過去に持った方はいらっしゃいますか □ 喘息 □ 高血圧 □ 糖尿病 □ 腎疾患 □ 心疾患 □ なし □あり □ 静脈血栓塞栓症 □ その他の遺伝性疾患（病名： ） ➣ 来院いただいたきっかけは □ 広告 □ 看板 □ インターネット □ ＪＲ □ 西鉄 □ 紹介 □ その他（ ） ➣ 来院方法は □ 徒歩 □ 自家用車 □ バス □ その他（ ） 現在、妊娠している もしくは 妊娠の可能性がある方へお聞きします ➣ 今回の妊娠について □ 自然妊娠 □ 不妊症治療後妊娠 □ その他（ ） ➣ ここ 3 カ月以内の症状について □ 発熱 □ 発疹 □ 頸部リンパ節の腫れ □ 風疹患者との接触 □ 児童との接触が多い職場での仕事 ➣ これまでにかかったことのある妊娠・出産について □ 妊娠高血圧症候群（妊娠中毒症） □ ヘルプ症候群 □ 早産 （ □ 分娩時大量出血 週） □ 常位胎盤早期剥離 □ その他（ ） ➣ 出産した児について □ 肩甲難産 □ 新生児仮死 □ 死産 □ 新生児死亡 □ B 群溶連菌（GBS）感染症 □ その他（ ） ➣ 子宮頸部円錐切除術をうけたことがありますか □ なし □ あり ➣ 妊娠を続けることを希望しますか □はい （ 当院 ・ 他院 ） □いいえ □わからない ―以上、ありがとうございました．お手数ですがこの問診票は受付にお渡しください― ＜その他＞ H27.8 改正
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