「広報いずみさの」新婚カップル写真掲載応募用紙 平成 年 月 日 新婚カップル写真掲載に下記のとおり応募します。 応募者 夫 妻 （ふりがな） 氏 名 掲載パターン ①氏名の両方 生年月日 住 （ふりがな） 所 婚姻日 年 ②名のみ 月 （①②のいずれかを丸で囲んでください。 ） 日 年 月 日 泉佐野市 平成 年 月 日 ※申請日より２年以内 自宅電話 携帯電話 連絡先 FAX E-mail 掲載コメント （50 字以内） 応募に係る誓約事項 「広報いずみさの」等への掲載について、下記のとおり誓約します。 記 上記に記載した内容について、虚偽の記載はありません。 また、応募用紙に記載された事項の確認を行うため、私たちの住民記録情報について市が関係 機関への照会及び調査することについて同意します。 また、私たちは「暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号） 」 第２条第６号に規定する暴力団員には該当しません。 また、掲載の可否、掲載方法、掲載する広報紙については泉佐野市に一任し、掲載にあたって は、市および市民に迷惑がかからないようにするとともに行政広報の公共性、公益性を重んじ、 【 「広報いずみさの」新婚カップル写真掲載募集要項】に記載のすべての条件に同意のうえ、応募 することを誓います。 また、掲載内容をほかの広報媒体等（インターネットを含む）に転載および情報提供する場合 は、この応募用紙の提出により了解したものとします。 応募者署名欄 夫： 妻： 【問合先・提出先】 〒598-8550 泉佐野市市場東１丁目２９５－３ 泉佐野市役所 市民協働課 広報公聴係 電話：072-463-1212（代表） FAX：072-464-6253 ホームページ http://www.city.izumisano.lg.jp/
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