試験区分 石狩市職員採用資格試験 受 験 申 込 書 受験番号 ※ 看 護 師 現 フリガナ （〒 ― ） 住 写真貼付欄 氏 申込前３ヶ月以内に撮影し た、前向き、脱帽、上半身 胸上の写真。 （スナップ写真は不可） 名 所 電話（ 年 月 （平成 27 年 7 月 1 日現在満 国籍（※日本国籍以外の方） 日生 歳） 学 校 名 上記以外の連絡先 昭和・平成 男・女 生年月日・性別 （〒 ― サイズ約4.5×3.5cm 電話（ ） － 緊急連絡先 電話（ ） － 大学院 学 大 学 歴 短 大 専 門 学 校 高 校 勤務先名（在家庭期間は「在家庭」と書く） 職 歴 備 － ） 学 部 今年度の公務員採用試験受験状況 実 施 月 ） 学 科 メガネをかけている人は、 メガネをかけているもの。 写真がない場合、または不 鮮明な場合は受理しませ ん。 在 学 期 間（年号は和暦で記載のこと。以下同様） 自 年 月 日 □卒業 □卒業見込 至 年 月 日 □中退 自 年 月 日 □卒業 □卒業見込 至 年 月 日 □中退 自 年 月 日 □卒業 □卒業見込 至 年 月 日 □中退 自 年 月 日 □卒業 □卒業見込 至 年 月 日 □中退 自 年 月 日 □卒業 □卒業見込 至 年 月 日 □中退 仕事の内容 在 職（ 在 家 庭 ） 期 間 自 年 月 日 至 年 月 日 自 年 月 日 至 年 月 日 自 年 月 日 至 年 月 日 自 年 月 日 至 年 月 日 □受験していない 試 験 名 結 果 □ 合 □ 否 □ 未（ 月） □ 合 □ 否 □ 未（ 月） □ 合 □ 否 □ 未（ 月） 考 ※ 受付年月日 私は地方公務員法第１６条各号のいずれにも該当しておりません。 また、この申込書のすべての記載事項に相違ありません。 平成 年 月 日 （氏名） （記載上の注意） １．記載事項に不正があるときは、採用される資格を失うことがあります。 ２．※印以外の欄は、自筆でもれなく記入してください。□欄に該当する場合、□内にレ印を記入してください。 ３．記入はすべて黒のインク又はボールペンを用い、かい書でていねいに書いてください。数字は算用数字を用いてください。 ４．身体の障害により、受験に際し特別な配慮が必要な方は、その旨を上記備考欄に記載してください。 免許・資格名 取得（見込み）年月 免 許・資 格 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 発 行 者 趣味・特技（語学等） 各種大会への参加実績等 大学・高校等の 種 目 区分及び年次 学 校 生 活 ・ 課 外 活 動 等 に お け る 実 績 等 地 方（支部） 大 会 成 都道府県大会 績 団体活動の場合、当該団体での役割（キャプテン等） その他課外活動・社会活動（ボランティア等）における実績 クラブ・サークル活動などへの参加状態とこれまでの学校生活を振り返っての感想 志望動機・自己ＰＲ等 希望する仕事（業務）とその理由 全国大会 海外遠征等 受 験 票 ・ 受 験 者 整 理 票 １ 受験票送付のあて先となる郵便番号、住所、氏名 郵便番号、住所、氏名を所定欄に記入し、点線に沿って切り取り、官製はがきに表裏ともはがれないようにしっかりと はがれないようにしっかりと貼り付けてください。 郵便番号、住所、氏名 はがれないようにしっかりと （官製はがき以外のはがきを使用する場合には、必ず５２円切手を貼ってください。 ） ２ 「受験者整理票」には、氏名（フリガ 氏名（フリガナ） 氏名（フリガナ）を所定欄に記入し、写真を貼り付けた後、点線に沿って切り取ってください。 ナ） ３ 「受験票（表・裏）を貼り付けた郵便はがき」と「受験者整理票」は、試験申込書と一緒に持参又は郵送してください。 受 験 票 ＜ は が き（表）＞ き（表）＞ 受 験 票 ＜ は が き（裏）＞ き（裏）＞ 受 験 者 整 理 票 注意事項 （〒 － 受 験 者 整 理 票 ） (1) 試験当日は、表記の時刻までに着席してください。 遅刻した場合、原則として受験できません。 遅刻した場合、原則として受験できません 住 所 試験区分 看 護 師 受験番号 ※（ ） (2) 受験の際には、この受験票と筆記用具 筆記用具（ＨＢの鉛筆数本 筆記用具 （フリガナ） （ 様方） とプラスチック製消しゴムに限る。 ）を必ず持参してくだ 氏 さい。 名 (3) 時計の使用は、時計機能だけのものに限ります。 様 氏名 (4) 試験会場に受験者用の駐車場は用意していません。周辺 （差出人）石狩市総務部行政管理課 〒061-3292 石狩市花川北 6 条 1 丁目 30 番地 2 電話 （0133）72-3151 にも駐車場はありませんので、自家用車での来場は 自家用車での来場は禁止 自家用車での来場は禁止 写真貼付欄 します。 します (5) 試験会場内及び敷地内は、全面禁煙です。 石狩市職員採用資格試験 (6) 携帯電話・スマホ等の使用は固く禁止します。試験時間 申込前３ヶ月以内に撮影し た、前向き、脱帽、上半身 胸上の写真。 （スナップ写真は不可） 中に電源が切られていないことが判明した場合は、以後 受 験 票 サイズ約4.5×3.5cm の受験を停止し失格とします。 試験区分 看 護 師 受験番号 ※（ ） (7) 昼食の用意 必要 不要 日時 平成２７ 平成２７年５月２３ 年５月２３日（ ２３日（土 日（土）午前８ ）午前８時４０分 ４０分 までに着席 試験会場 石狩市総合保健福祉センター りんくる 石狩市花川北６条１丁目 41 番地１ （試験当日の問い合わせ等連絡先： （0133）72-3111） メガネをかけている人は、 メガネをかけているもの。 写真がない場合、または不 鮮明な場合は受理しませ ん。
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