太宰府市用 さいいじょうよう と う り よ う け い か く １８歳以上用 あ ん サービス等利用計画案（セルフプラン） さくせいび ねん 作成日： つき 年 にち 月 日 ふりがな せいねん が っ ぴ りよう し ゃし め い ねん 生年月日 ㊞ 利用者氏名 つき 年 たんしん ふりがな おも かぞく しょうがいて い ど 歳） し え ん く ぶ ん じ た く （自宅） で ん わ ばんご う 電話番号 く ぶ ん 障害程度・支援区分 どうきょ せ た い こうせい 続柄 代筆者氏名 さい 日 （ □ 家族などと同居 □ 単身 ほか 世帯構成 ） □ その他（ つづきがら だ い ひつ しゃ し め い にち 月 けいたい （携帯） 区分 － － － － く こうありたいと思う暮らし き ょ た くけい か い ご にっ ちゅう か つ ど う け い 【居宅系介護】 げんざい り よ う ふ く し ひ つづ り よ う □ 現在利用している福祉サービスを引き続き利用したい。 □ 身の回りのことを手伝ってほしい。（身体介護） □ 一人でできない調理や掃除などを一緒にしたい。（身体介護） □ 家事を手伝ってほしい。（家事援助） □ 病院などに付き添ってほしい。（通院等介助） □ 外出時に代読や代筆などをしてもらいたい。（同行援護） □ 外出に付き添ってもらいたい。（移動支援） □ その他（ み まわ て つ だ ひ と り か ちょうり じ て つ だ びょういん がいしゅつ じ がいしゅつ そ だいどく つ しんたい か い ご そ う じ か つ きょじゅうけ い 【日中活動系】 いっしょ しんたい か い ご じ えんじょ つういん と うか いじょ だいひつ そ どうこう え ん ご い ど う し え ん ほか げんざい り よ う ふ く し ひ つづ り よ う □ 現在利用している福祉サービスを引き続き利用したい。 □ 自立に向けた練習をしたい。（自立訓練） □ 就労を目指して仕事の練習をしたい。（就労移行支援） □ 支援を受けながら就労したい。（就労継続支援Ａ型） □ 簡単な作業などの活動がしたい。（就労継続支援Ｂ型） □ 支援を受けながら活動したい。（生活介護） □ 日中サポートがある場所で過ごしたい。（日中一時支援） ） □ その他（ じ り つ む しゅうろう め し え ん う かん たん れんしゅう ざ じ り つ くんれん し ご と れんしゅう しゅうろう い こ う し え ん しゅうろう さぎょう し え ん ほか 【居住系・その他】 しゅうろう け い ぞ く し え ん かつどう う しゅうろう け い ぞ く し え ん かつどう にっ ちゅう ば し ょ がた がた せいかつ か い ご す にっ ちゅう い ち じ し え ん ほか り よ う ふ く し げんざい り よ う ふ く し ひ つづ り よ う □ 現在利用している福祉サービスを引き続き利用したい。 □ 自立した生活を目指して練習したい。（宿泊型自立訓練） □ 家族と離れて暮らす体験をしたい。（共同生活援助） □ サポートのある住まいで暮らしたい。（共同生活援助） □ 夜間に支援をしてくれる施設で暮らしたい。（施設入所支援） □ 看護の体制が整った施設で安心して暮らしたい。（療養介護） □ 必要な時サポートのあるところで泊まりたい。（短期入所） ） □ その他（ じ り つ せいかつ か ぞ く はな め ざ く れんしゅう たいけん す や か ん し え ん か ん ご たいせい ひつよう とき しゅくはくがた じ り つ く ん れ ん き ょ うどうせ い か つ え ん じ ょ く き ょ うどうせ い か つ え ん じ ょ し せ つ ととの し せ つ く し せ つ にゅうしょ し え ん あんしん く と り ょ うよう か い ご た ん き にゅうしょ ほか ） とう 利用する福祉サービス等 しゅるい サービス種類 じかんすうとう 時間数等 しんたい か い ご □ 身体介護 □ 家事援助 □ 通院等介助 □ 通院等乗降介助 か い ど う し え ん しゅくはくがた じ り つ く ん れ ん 居ょき 住ゅじ う 系けい き ょ うどうせ い か つ え ん じ ょ つき じ か ん つき じ か ん つき かい つき 回/月 じ か ん つき 時間/月 じ ゅ うどほうもん か い ご どうこう え ん ご じ か ん 時間/月 つ う い ん と う じょうこうか い じ ょ こうどう え ん ご しゅるい 利用する事業所名 時間/月 つういん と うか いじょ □ 行動援護 □ 同行援護 □ 移動支援 □ 宿泊型自立訓練 □ 共同生活援助 □ 施設入所支援 □ 療養介護 じ ぎ ょ う し ょ めい うち い ど う し え ん じ か じん か つ んき つ き 日っに 中ゅち う 活かつ ど 動う 系けい （内移動支援 時間 時間 /月/月 ） ） じ か ん つき じ か ん つき じ か ん つき 時間/月 じ り つ くんれん き の う くんれん じ り つ くんれん せいかつく ん れ ん □ 自立訓練（機能訓練） □ 自立訓練（生活訓練） □ 就労移行支援 □ 就労継続支援Ａ型 □ 就労継続支援Ｂ型 □ 生活介護 □ 日中一時支援 □ 短期入所 □ 訪問入浴 □ しゅうろう い こ う し え ん しゅうろう け い ぞ く し え ん がた しゅうろう け い ぞ く し え ん がた せいかつ か い ご た ん き にゅうしょ そ の 他ほ か ほ う も ん にゅう よく ほか り よ う 時間数等 にっ ちゅう い ち じ し え ん 時間/月 時間/月 じかんすうとう サービス種類 時間/月 じ えんじょ 居ょき 宅たく 介かい 護ご □ 重度訪問介護 系けい り よ う じ ぎ ょ う し ょ めい 利用する事業所名 にち つき にち つき にち つき にち つき にち つき にち つき にち つき にち つき にち つき 日/月 日/月 日/月 日/月 日/月 日/月 日/月 日/月 日/月 りゅう い じ こ う 【その他のサポート・留意事項】 し せ つ にゅうしょ し え ん り ょ うよう か い ご 2015.01 太宰府市用 し ゅ う か ん け い か く ひょう 【 週 間 計 画 表 】 げつ 月 か 火 すい 水 も く 木 きん 金 ど 土 にち しゅく 日・祝 おも にちじょう せ い か つ じょう かつどう 主な日常生活上の活動 6:00 8:00 10:00 12:00 14:00 16:00 18:00 しゅう た ん い い が い 週単位以外のサービス 20:00 22:00 0:00 2:00 4:00 2015.01
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