中之条町新婚家庭お米プレゼント申請書

（様式第１号）
平成
年
月
日
中之条町長様
ふ
り
が
な
申請者氏名（自署）
（配偶者氏名：
）
〒
住
所
中之条町大字
電話番号
中之条町新婚家庭お米プレゼント申請書
平成
年度中之条町新婚家庭お米プレゼントを受けたいので、新婚家庭お米プレゼン
ト要領第４条の規定により申請します。
婚姻届受理日
平成
年
月
日
※申請者の婚姻、
住民登録の状況を、
住民基本台帳により確認することに同意します。
・はい
・いいえ（→戸籍謄本または戸籍全部事項証明書の添付が必要となります。）

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