（様式第１号） 平成 年 月 日 中之条町長 様 ふ り が な 申請者氏名（自署） （配偶者氏名： ） 〒 住 所 中之条町大字 電話番号 中之条町新婚家庭お米プレゼント申請書 平成 年度中之条町新婚家庭お米プレゼントを受けたいので、新婚家庭お米プレゼン ト要領第４条の規定により申請します。 婚姻届受理日 平成 年 月 日 ※申請者の婚姻、 住民登録の状況を、 住民基本台帳により確認することに同意します。 ・ はい ・ いいえ（→戸籍謄本または戸籍全部事項証明書の添付が必要となります。）
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