B 生協脱退届 + 振込返還申込書｢出資証書｣とこの用紙を一緒に提出してください。紛失された場合は必ず「紛失届欄」に自署で記入して下さい。生協脱退届明治学院消費生活協同組合は、脱退届および各申込書における個人情報については、生協脱退および製品手配の目的での利用としそれ以外の利用はいたしません。また、脱退届および各申込書により頂きました個人情報につきまして、個人情報に適用される法令、規範を遵守するとともに、個人情報保護ポリシーおよび個人情報保護方針のもとに組合員およびその関係者に関する情報の適正な管理、利用に努めます。卒業記念印鑑をご希望の方は裏面の申込書にご記入下さい。 ※ 2015 年月日明治学院消費生活協同組合理事長殿（記入日を入れてください）フリガナ学籍番号ご氏名（自署）現住所〒 - 電話番号（） - 出資証書紛失届携帯番号（） - 出資証書を紛失したので、届け出ます。ご氏名（自署）出資金返還振込先 ● ゆうちょ銀行・郵便局はお取り扱い出来ません。 ● 銀行名・支店名は銀行の統廃合で変わっている場合がございます。ご確認のうえ、正確にご記入下さい。 ● 振込口座は、ご本人もしくはご扶養者に限ります。 ● 2 月 2 7 日までに手続された方は、4 月上旬にお振り込みいたします。 3 月 1 日∼ 4 月末までにお手続きされた方は 5 月中旬、それ以降のお手続きは毎月末締めの翌月中旬の振込とさせていただきます。銀行・信用金庫支店 ※ゆうちょ銀行・郵便局はお取り扱い出来ません。普通預金（普通預金のみとなります）店番号口座番号必ず右詰めでご記入下さいフリガナ ( 要記入）口座名義人氏名電話番号重要重要組合員様の記入漏れ・間違い・解約による、振込エラーが発生した場合は再度、振込手配をいたします。その際の振込手数料は実費とさせていただき、後日再振込手数料を差し引いた金額をお振り込みいたします。また、期日内に申し込まれていた場合でも振込が遅くなりますので、ご注意下さい。ご記入後、専用封筒に以下の書類を入れて「郵送」または「生協購買書籍部内特設ポスト」に提出してください。 □出資証書 □脱退届 ※ 出資証書を紛失された場合は、紛失届欄に必ずご記入下さい。 ※書類に不備・不足がある場合は振込みが遅れる場合がございますので、予めご了承下さい。