追加申請 平成２７・２８年度 維持管理業務・物品納入入札参加資格審査申請 様 式 集 川 越 市 【内容】 １ 提出書類等チェック表 ２ 維持管理業務・物品納入入札参加資格審査申請書 ３ 委任状 ４ 使用印鑑届 ５ 業務経歴書（維持管理業務・物品納入） ６ 技術職員名簿（維持管理業務） ７ 経営規模等総括表（維持管理業務・物品納入） ８ 写真 ９ 納税証明等申請書兼証明書 １０ 市内本店 市内営業所の場合 納税証明書等委任状（9 の証明書申請用） １１ 「納税証明等申請書兼証明書」記入要領（9 の証明書申請用） １２ 営業種目表 １３ 経営事項調査カード（維持管理業務・物品納入） １４ データ連絡表（維持管理業務・物品納入） ＜問い合わせ先＞ 川越市 総務部 契約課 物品担当 Tel:049-224-5632（直通）／ Fax:049-223-1726 〒350-8601 川越市元町１丁目３番地１ Tel:049-224-8811（内線 2256～2257） 提 出 書 類 等 チ ェ ッ ク 表 提出書類 チェック欄 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 維持管理業務 維持管理業務業務・物品納入入札参加資格審査申請書 共通書式 委任状 共通書式（代理人を置く場合のみ） 使用印鑑届 本店登録かつ必要な場合のみ 許可・認可・登録等の通知または証明書 必要な業種に限る 代表者の身分（身元）証明書 個人事業者のみ 後見登記されていないことの証明書 個人事業者のみ 業務経歴書（維持管理業務・物品納入） 共通書式 技術職員名簿（維持管理業務） 必要な種目に限る × 経営規模等総括表（維持管理業務・物品納入） 共通書式 財務諸表 法人 写真 市内本店及び市内営業所のみ 法人 ①納税証明等申請書兼証明書 ※注１ ②納税証明書（その３の３） ①②両方必要です。 個人事業者 ①納税証明等申請書兼証明書 ※注１ ②納税証明書（その３の２ ） ①②両方必要です。 納税証明書 （１）市内本店及び市内営業所 12 法人 納税証明書 （２）市外業者 13 14 15 16 17 18 物品納入 ①納税証明書（その３の３） 個人事業者 ①納税証明書（その３の２） 履歴事項全部証明書 法人のみ 役員名簿及び組合員名簿 組合で登録する場合のみ（任意様式） 営業種目表 共通書式 経営事項調査カード 共通書式 維持管理業務用 データ連絡表 返信用封筒 物品納入用 「受領書」が必要な場合（返送先明記・82円切手貼付） ※注1 指定様式により証明書を取得の上、提出してください。（記入例等を参照してください。） ・申請の際には、上記の順番に申請書等をそろえて、クリップなどで束 ねて提出してください。 ・不備がないことを確認し、チェック欄に○を付け、申請時にこの表を 持参してください。 ご担当者名 ※必須 所属部署名 電話番号 ＦＡＸ番号 様式第２３号 受 付 番 維持管理業務・物品納入入札参加資格審査申請書 号 年 （提出先） 川 越 市 長 郵 フ 便 リ 番 ガ 月 日 － 号 ナ 本店所在地又は住所 フ リ ガ ナ 商号又は名称 フ 代 電 リ 表 話 ガ 者 氏 番 ナ 名 号 ㊞ （ ）－（ ）－（ ） 維持管理業務 今般、川越市所管に係る下記の の入札に参加したいので、別冊指定の書類を添えて入札参加資格の審査を申請します。 物 品 納 入 なお、この入札参加資格審査申請書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。 記 維持管理業務 業種コード 営 業 物品納入 種 目 業種コード 営 業 種 目 様式第３３号 委 任 状 年 月 日 （提出先） 川 越 市 長 本店所在地又は住所 商 号 又 は 名 称 代 表 者 名 ㊞ 私は、次の者を代理人と定め、下記の権限を委任します。 記 区 分 委 任 事 項 維持管理業務 １ 入札及び見積りに関すること。 物品納入 ２ 契約の締結に関すること。 建設資材納入 ３ 契約の履行に関すること。 委 任 期 間 平成２７年 ７月 １日から平成２９年 ３月３１日まで ４ 代金の請求及び受領に関すること。 ５ 復代理人の選任に関すること。 ６ 前各号に付帯する一切のこと。 （受任者） 所在地又は住所 事業所の名称 代理人役職名 フ リ ガ ナ 代 理 人 氏 名 代理人使用印鑑 使 用 印 鑑 届 平成 （あて先） 年 月 日 川越市長 商号又は名称 代表者役職名 代表者氏名 私は、下記の印鑑を次の（１）～（６）について使用します。 （１）入札参加資格申請に関すること。 （２）入札及び見積りに関すること。 （３）契約の締結に関すること。 （４）契約の履行に関すること。 （５）代金の請求及び受領に関すること。 （６）前各号に付帯する一切のこと。 代 表 者 印(実印) 使 用 印 鑑 (1) この様式は、申請事業所が本店であって、その代表者が代表権を持つ役員である場合に使用 してください。 (2) 申請事業所が本店の（代表）取締役以外の場合には、「委任状」の様式により提出してください。 （この場合、本様式の提出は不要です。） (3) 代表取締役間で委任を行う場合には、「委任状」の様式により提出してください。 （この場合、本様式の提出は不要です。） 様式第２６号 業務経歴書（維持管理業務・物品納入） （営業種目： 注 備 文 ） 者 件 単位：千円（消費税及び地方消費税を除く） 名 考 ※この表は、直前２年間の主な完了業務及び直前２年間に着手した主な未完了業務について記入してください。 ※入札参加を希望する営業種目ごとに作成してください。 ※公共団体からの受注を優先して記入してください。 ※物品で申請される場合は、納入した日を請負（納品）年月日の欄の「～ 請負（納品）年月日 業務委託代金または納品額 年 月 日まで」に記入してください。 年 月 日～ 年 月 日まで 年 月 日～ 年 月 日まで 年 月 日～ 年 月 日まで 年 月 日～ 年 月 日まで 年 月 日～ 年 月 日まで 年 月 日～ 年 月 日まで 年 月 日～ 年 月 日まで 年 月 日～ 年 月 日まで 年 月 日～ 年 月 日まで 年 月 日～ 年 月 日まで 様式第２７号 技術職員名簿（維持管理業務） （営業種目： 氏 名 ） 生年月日 法 名 令 に よ る 称 免 許 等 取得年月日 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 備考 ・この名簿には、入札参加を希望する営業種目ごとに、その業種に関連する技術者を記入してください。 実 務 経 歴 様式第３１号（第６条関係） 経営規模等総括表（維持管理業務・物品納入） ① 資 ② 納 税 状 況 ③ 営 業 年 数 年 ④ 職 数 人 ⑤ 技 数 人 ⑥ 本 金 員 術 職 員 千円 納税書類にて確認 ＩＳＯ９０００シリーズ 有 ・ 無 ＩＳＯ１４０００シリーズ 有 ・ 無 ＩＳＯ認定取得状況 法 定 雇 用 義 務 ⑦ 有 ・ 無 障害者雇用人数 人 障 害 者 雇 用 率 ％ 障 害 者 雇 用 状 況 達 成 状 況 達成・未達成・義務なし 就業規則及び社会保険等の状況確認 ※申請日現在の状況を記入のこと ⑧ 就 業 規 則 の 届 出 1届出済 2届出なし 3適用外 ⑨ 雇 用 保 険 1加入 2未加入 3適用外 ⑩ 健 康 保 険 1加入 2未加入 3適用外 ⑪ 厚 生 年 金 保 険 1加入 2未加入 3適用外 様式第２０号 申請事業所の写真 事業所全景写真 ※ 事業所の全景で、社名がわかるように写っているもの。３ヶ月以内に撮影されたもの。白黒写真不可。 営業所の建物 営業所の形態 看板等の設置 □独立した事務所 □テナントビル内 □戸建住宅、マンション内 □申請事業所専用 □他の事業所等と併設 □有（設置場所 ） □無 事業所内部写真 ※ 事業所内が広範囲に写っているもの。３ヶ月以内に撮影されたもの。白黒写真不可。 設備等 □電話 □ＦＡＸ □パソコン □プリンタ □インターネット接続 (川越市競争入札参加資格申請及び川越市競争入札参加用) 納 税 証 明 等 申 請 書 兼 証 明 書 年 (提出先) 川 越 市 月 日 長 住 所 入 札 参 加 資格申請者 氏名又は名称 住 所 氏 名 印 納 税 証 明 申 請 者 証明書の使用目的 印 川越市競争入札参加資格申請・川越市競争入札参加のため 上記の目的に使用するため下記の事項について証明を申請します。 記 納 住 所 (本店又は本社) 税 務 住 所 名 称 (支店又は支社) 者 義 氏 名 又は 名称及び代表者 証 当市が課税する以下の市税について、未納（納期限未到来のものを除く）がない、又は、 納税義務がない場合、市印を押印します。市印を押印しないものは×を表記します。 明 事業所税 固定資産税（土地、家屋）・都市計画税 市県民税（特別徴収分） 固定資産税（償却資産） 特別土地保有税 軽自動車税 国民健康保険税 事 法人市民税（個人にあっては市県民税） 項 ※上記証明事項に市印が全て押印されていないものは添付書類として使用できません。 上記のとおり相違ないことを証明します。 (川越市競争入札参加資格申請及び川越市競争入札参加用) 委 任 状 年 月 日 （提出先） 川 越 市 長 (委任者) 住 所 氏 名 又は 印 名称及び代表者 住 所 印 名 称 当法人(私)は、次のものを代理人として定め、下記事項の交付申請及び受領に関 する権限を委任します。 (代理人) 住 所 氏 名 生年月日 印 明・大・昭・平 (西暦) 年 月 日生 記 １．川越市競争入札参加資格申請に係わる納税証明書 ２．川越市競争入札参加に係わる納税証明書 以上 (川越市競争入札参加資格申請用) 「納税証明等申請書兼証明書」記入要領 太線の枠内をもれなく記入してください。 ○納税証明等申請書兼証明書の申請において必要なもの ・納税証明等申請書兼証明書(川越市競争入札参加資格申請用) ・委任状（右側参照） ・窓口に来られる方の身分証明書(運転免許証等) ・申請日までの一ヶ月以内に納付がある場合、領収書の写し（口座振替は通帳の写し） ・手数料(１通２００円) ※以下の場合の納税証明には委任状が必要です。 ・競争入札参加資格の申請が支店(支社)であり、他に本社がある場合 ・競争入札参加資格の申請が本店(本社)だが、代表者以外の方が納税証明を申請する場合 （代表者の家族でも委任状が必要となりますので注意してください。 ） ・競争入札参加資格の申請が個人で、本人又は同一世帯以外の方が納税証明を申請する場合 ※競争入札参加資格の申請が本店(本社)で、代表者が納税証明を申請する時は、 「納税証明等 申請書兼証明書」の入札参加資格申請者欄の印は社判（代表者印）を押印してください。 押印する印は、以 下のとおりです。 同じ内容になります。 本店（本社） 納税証明を申請する方 （窓口にくる方）の個人 の住所、氏名、生年月日 です。 印は個人の認印を押印。 社判(代表者印) 同じ内容になります。 入札参加資格申請が支店 ⇒上欄が本店、下欄が支店 支店（支社） 支店（支社）の印 又は長の印 個 人 個人の認印 入札参加資格申請が本店 入札参加資格申請が個人 ⇒上欄を記入、下欄は空欄 ※上記証明事項に市印が全て押印されていないも のは資格申請の添付書類として使用できません。 郵送で申請する場合は、左上部にある必要書類（身分証明等については、写しを同封）と、返信用封筒、手数料（定 額小為替）を同封し次の宛先まで送ってください。 ［送付先］〒350-8601 川越市元町 1-3-1 川越市 政策財政部 収税課 収税管理担当（納税証明申請書在中） ［問い合わせ先］０４９－２２４－８８１１（代） 内線２３８１～２３８３ 受付番号 様式第３２号 営 相手方番号 業 種 目 商号又は名称 契約課チェック欄 市区分 ＩＳＯ ９０００ 維 業種コード 業種コード 表 １４０００ 障害者雇用 義務 人数 保険 規則 達成 雇用 健康 厚生 持 管 理 業 務 業務内容（営業種目分類表参照） 物 品 納 取扱品目（営業種目分類表参照） 入 代理店・特約店等 備考 １ 代理人を置く場合は、商号には支店・営業所名まで記入してください。 ２ 業務内容及び取扱品目は、営業種目分類表を参照に、詳しく記入してください。 ※県外事業者の方へお伺いします。 入札等で指名された場合、着払い・見積り期間が短縮となっても、通知等の 受渡しはゆうパック等を希望します。 （ 参 考 に お 伺 い す る も の で 、 通 知 等 の 郵 送 を 約 束 す る も の で は ご ざ い ま せ ん 。） 様式第２９号 ※ 相手方番号 ※受付番号 経営事項調査カード(維持管理業務・物品納入） <維持管理業務 ・ 物品納入> <新規 ・ 継続> フリガナ （ 本 店 商号（名称） フリガナ 役職名 本 社 〒 住所 ） （ 代 理 人 代表者氏名 TEL FAX フリガナ フリガナ 商号（名称） 支店名 フリガナ 役職名 年 間 委 任 の 場 合 代表者氏名 〒 住所 ） TEL FAX 電子メールアドレス 業種コードを記入(維持管理101～126、物品納入001～027） 維 1 持 2 管 理 物 品 3 業 4 務 5 契約課記入欄 1 2 3 納 入 所在地 区分 資本金 4 5 千円 営業 年数 年 様式第２９号 ※ 相手方番号 理由 11※ 2 デ ー タ 連 絡 表 (維持管理業務) -1 商号（名称） 1 ※代理人を置く場合は、支店・営業所名まで記入してください。 市区 ※ 分 ※ 営業年数 年 1 12 13 14 ※ ※ 年間平均総実績（Ｔ） 億 0 億 0 0 27 38 希望する営業種目 業種コード 13 2 25 16 億 千 円 28 億 千 円 千 円 億 ※ 千 円 60 40 52 64 0 3 ※ ※ 10 0 億 千 円 0 億 千 円 億 千 円 0 61 資 本 金 59 0 0 49 22 ※ 業種別年間平均実績高 0 37 17 人 0 48 ※ 0 12 人 ※ 繰越利益剰余金 千 円 技術職員の数 職員総数 0 0 注意事項 １ 記入に当たっては、鉛筆を使用してください。 ２ ※の欄（網目の欄）は、記入しないでください。 ３ 金額等の数字は、右詰めで記入してください。 維持管理業務 ※ 様式第２９号 ※ 相手方番号 理由 11※ 2 デ ー タ 連 絡 表 (物品納入) -2 商号（名称） 1 ※代理人を置く場合は、支店・営業所名まで記入してください。 市区 ※ 分 ※ 営業年数 年 1 12 13 14 ※ ※ 年間平均総実績（Ｔ） 億 0 億 千 円 27 0 38 業種コード ※ 12 15 17 22 資 本 金 千 円 億 ※ 59 48 60 ※ 3 ※ ※ 10 37 49 61 注意事項 １ 記入に当たっては、鉛筆を使用してください。 ２ ※の欄（網目の欄）は、記入しないでください。 ３ 金額等の数字は、右詰めで記入してください。 千 円 0 13 2 人 ※ 繰越利益剰余金 0 希望する営業種目 職員総数 物品納入 ※
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