福生市認証保育所利用者補助金交付申請書当座普通

別記様式第1号（第5条関係）
平成
年
月
日
福生市認証保育所利用者補助金交付申請書
福生市長　宛て
申請者
住所
氏名
電話
福生市認証保育所利用者補助金について、福生市認証保育所利用者補助金交付要綱第5
条に基づき、関係書類を添えて申請します。
また、補助金交付申請に伴い、支払保育料、世帯等の住民基本台帳及び税情報につい
て、市職員が確認することに同意します。
児童氏名
保育所名
保育所
生年月日平成
年
月
クラス
歳児クラス
日
＜世帯の状況＞（同居の家族全員を記入）
家族の氏名
保
護
者
金
融
機
関
振支
店
込
種
別
口
座口
座
番
号
口座名義（ｶﾀｶﾅ）
◆添付書類
・勤務証明書等
生年月日
児童との続柄
通所している保育園又は幼稚園
年
月
日
－
－
年
月
日
－
－
年
月
日
年
月
日
年
月
日
保育園
幼稚園
保育園
幼稚園
保育園
幼稚園
銀行等
支　店
普通
当座

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