別記様式第3号（第7条関係） 平成 年 月 日 福生市認証保育所利用者補助金交付請求書 福生市長 宛て 住所 氏名 ㊞ 福生市認証保育所利用者補助金について、福生市認証保育所利用者補助金交付要綱第7 条に基づき、次のとおり請求します。 請求金額 円 保育料を領収済であることを証明します。 福生市長 宛て 児 童 氏 平成 育 所 在 地 施 設 名 置 日 × 箇月分 ＝ 円 料 平成 設 月 名 円／月 保 年 者 名 年 月 から 平成 年 月分まで ㊞
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