様式第２号（第５条関係）
視聴覚教育教材及び機材利用報告書
年
月
日
教 育 長 様
団
体 名
連
絡 先
住
所
報告者氏名
上映者氏名
映写機技術講習会修了証№
（１６ミリ映写機使用の時のみ記入してください）
視聴覚教育教材及び機材の利用状況を下記のとおり報告いたします。
記
１ 催物の名称
２ 開催会場名
３ 上映年月日
年
４ 視聴した人数
５ 上映教材名
①
③
④
⑤
７ 利用しての感想
日（
）～
人
②
６ 利用した機材名
月
月
日（
）