みやま市HEMS設置補助金 仮申込書 受付番号 ー 申込日 年 月 日 ふりがな お名前 （申請者） （姓） （名） 郵便番号 － 設置する住所 福岡県みやま市 大正 生年月日 昭和 年 月 日 （満 歳） 性別 男性 ・ 女性 平成 ご自宅電話番号 連絡先電話番号（携帯電話など） （ ）－ インターネット環境 １．あり ２．なし ３．わからない １．フレッツ光（NTT西日本） ２．BBIQ ３．auひかり 4.その他（ ） １．所有戸建て ２．借家戸建て ３．分譲集合住宅 ４．借家集合住宅 回線事業者 住宅特性 光 熱 費 （使用されているものすべてに○を付けて下さい） 太陽光発電 １．電気 ２．ガス ３．灯油 １．あり ２．なし ３．設置予定 事前チェックシート HEMSの機器は決定していま すか？ 機器の設置はどうされますか？ 機器の設置予定日は決まって いますか？ レ点にてチェックを入れて下さい。 □決定している(推奨・独自選択) □決定していない □検討中 □業者・知人に依頼 □自分で行う □検討中 □決定している( 年 月 日頃) □決定していない 以下、該当する方はご記入ください。 インターネット環境がない場 合、どのように契約しますか？ □自分で契約をする □格安プランを紹介してほしい □検討中 住居が賃貸の場合、貸主の 同意は得ていますか？ □同意を得ている □同意を得ていない □これから行う ※仮申込をされたお住まいについて、現地調査をさせていただくことがあります。 ※本補助金と『みやま市HEMS設置世帯電気料金助成金』は重複して受給することができますので、詳しくはお 問い合わせください。 【お問い合わせ先】 みやま市環境経済部 エネルギー政策推進室 電話 0944-63-6111 FAX0944-64-1524 E-mail [email protected]
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