No.2015 － 様式１ 平成２７年度 豊岡市小さな自然再生活動支援助成 申請書 提出日： 年 月 日 豊岡市コウノトリ共生課宛 (ふりがな) 団体名： 代表者：（役職） （氏名） ㊞ 以下のとおり申請致します。 Ⅰ．申請内容 1 申請活動名 2 申請金額 円 ※助成額は、１万円を単位とし、１万円未満の端数が生 じた場合は、切り捨ててお書きください。（下限は１万 円） （該当するものに☑をしてください） 3 活動分野 □ ① 地域の生物多様性を保全するための“小さな自然再生作業” （詳細： ） ※例：ビオトープづくり □ ② 地域の生物多様性を知るための野鳥観察や生きもの調査 □ ③ コウノトリ野生復帰や生物多様性をテーマとした自然環境体験学習活動 4 平成 年 月 日（ ） ～ 平成 年 月 日（ ） 活動実施期間 （ふりがな） 5 申請の 担当者・連絡先 E-mailｱﾄﾞﾚｽ 氏名 住所 〒 － TEL 6 FAX 事業の目的 （申請活動について、「いつ」「誰が」「どこで」「どのように」「何をするか」が分かるよう簡潔に書いてください） 7 事業の内容 8 助成を必要とす る理由 9 事業により期待 できる効果 10 事業の持続性・ 発展性 1 Ⅱ．申請活動の収支計画 (単位：円) （1）収入内訳 経費区分 費目 資金の提供先等 予定金額 当助成金充当額 豊岡市小さな自然再生活動支援助成金 自己資金 活動収入 その他資金 他から受ける助成金（見込みを含む） 補助金・寄付金(見込みを含む) その他（ ） 収入予定総額 0 ※「収入予定総額」は、「支出予定総額」と同額になります （2）支出内訳 経費区分 費目 予定金額 左の内訳(内容、算出根拠) うち助成金充当額 ａ 謝金 小計 0 0 小計 0 0 小計 0 0 小計 0 0 小計 0 0 小計 0 支出予定総額(左欄)/助成申請額(右欄) 0 ｂ 役務費 ｃ 通信運搬 費 ｄ 借料・ 使用料 ｅ 消耗品費・ 材料費 助成対象・ 申請外経費 0 ※「支出予定総額」は、「収入予定総額」と同額になります ※行が足りず記入しきれない場合は、ページ数が増えてもかまいませんので行数を増やしてください。 2 No.2015 － 様式２ 平成２７年度 豊岡市小さな自然再生活動支援助成 団体調書 提出日： 年 月 日 以下のとおり報告致します。 Ⅰ．団体概要 1 団体の形態 2 活動開始年月 （該当するもの１つに☑をしてください） □NPO法人 □NPO法人申請中 □公益法人 □任意団体 □その他（ ） 年 〒 3 主たる事務所の所 在地及び連絡先 月 法人格取得 年 （←西暦でお書きください） TEL FAX HPアドレス 4 団体の会員数 個人 人 企業・団体 社・団体 正会員 正会員以外 の会員 個人 人 企業・団体 社 （該当するもの全てに☑をしてください） 5 団体の主な 活動分野 6 団体設立の背景 7 団体の活動理念 □ ① コウノトリの保護 □ ② 生物多様性の保護 □ ③ 湿地の保全 □ ④ 環境教育支援 □ ⑤ 環境等にかんする市民への普及啓発 □ ⑥ その他( ) 今年度の 団体の 活動計画と収支計 画 8 （環境活動以外の活 動も含め団体の主な 活動が分かるよう に、簡潔に記入して 今年度の収入予定総額 ください） 円 会 費 今年度の支出予定総額 円 主な内訳 助成・補助金 円 委託金 円 円 円 主な内 訳 円 円 ※ご提出いただいた資料およびご記入いただいた個人情報は、本助成事業に関することのみに使用します。また、情報が外部に漏れることはありません。 1
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