平成 年 月 日 （様式１） （公財）安全衛生技術試験協会 中国四国安全衛生技術センタ－所長 殿 免許試験合格通知書 再交付申請書 免許試験結果通知書 下記のとおり免許試験を受験しましたが、〔免許試験合格通知書・免許試験結果通知書〕 が届きませんので、再交付を申請します。 ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ ※① 氏 名 印 ※② 生 年 月 日 昭・平 年 月 日 ※③ 本 籍 地 ※④ 住 所 （〒 － ） （受験時） ※⑤ 連 絡 先 (電話番号） 都 道 府 県 平日９時～１７時の間に連絡可能なところ 名称 TEL － － ※⑥ 試験の種類 ⑦ 試 験 日 平成 年 月 日 ⑧ 受 験 番 号 《申請書記載上の注意事項》 （１）合格通知書又は結果通知書の再交付申請のための共通の様式です。不要の方を二重 線で抹消してください。 （２）※の付された①～⑥の項目は必ず記入してください。 （３）⑦⑧はわかる範囲で記入してください。 （４）この申請書は、郵送又は窓口に提出していただくか、FAXでも提出することができ ます。ただし、FAXで提出する場合には、誤送信等のおそれがありますので、当セン ターの下記のFAX番号を間違えないように注意してください。 （27.07） 〒７２１－０９５５ 広島県福山市新涯町２－２９－３６ 中国四国安全衛生技術センター TEL ０８４－９５４－４６６１ FAX ０８４－９５４－４８０４
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