様式第 17 号(第 24 条関係)
建
１
工事名
２
工事場所
３
設
工
事
請
負
変
更
契
年
月
日から
年
月
日まで
年
月
日から
年
月
日まで
約
書
変更後工期
変更前工期
４
変更請負代金差額
円
（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額
５
工事の変更内容
６
変更契約保証金
年
月
別添設計図書のとおり
円
日に締結した請負契約の一部を上記のとおり変更する。
この契約の証として本書
年
発注者
月
通を作成し、当事者記名押印の上、各自１通を保有する。
日
住所
氏名
受注者
円）
印
○
住所
氏名
印
○