様式第 17 号(第 24 条関係) 建 １ 工事名 ２ 工事場所 ３ 設 工 事 請 負 変 更 契 年 月 日から 年 月 日まで 年 月 日から 年 月 日まで 約 書 変更後工期 変更前工期 ４ 変更請負代金差額 円 （うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 ５ 工事の変更内容 ６ 変更契約保証金 年 月 別添設計図書のとおり 円 日に締結した請負契約の一部を上記のとおり変更する。 この契約の証として本書 年 発注者 月 通を作成し、当事者記名押印の上、各自１通を保有する。 日 住所 氏名 受注者 円） 印 ○ 住所 氏名 印 ○
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