平成27年度久喜市中学生国際親善交流事業参加申込兼保護者同意書

平成２７年度久喜市中学生国際親善交流事業参加申込兼保護者同意書
学　校　名
立　中学校　年　組
( ふりがな )
男　・　女
氏　名
生　年　月　日
郵　便　番　号
平成　年　月　日生
〒
現　住　所
電　話　番　号
（　）
( ふりがな )
保護者氏名
応募動機
【裏面にも記載があります】
平成２７年度久喜市中学生国際親善交流事業につきまして、事業の目的等を
理解し、下記事項に保護者同意の上、参加を申し込みます。
記
１　国際情勢、疫病の流行（インフルエンザを含む）、不慮の事故、天災等で
やむを得ず本事業の内容を変更し、または中止した場合の参加費用の損害に
ついては、自己負担します。
２　万が一、派遣生徒が病気や怪我をした時には、引率者に診療手続きなどを
委任します。
３　事業の内容の変更又は中止の判断については、久喜市中学生国際親善交流
実行委員会に委ねます。
４　久喜市中学生国際親善交流実行委員会で依頼した提出物や文書等は必ず期
限内に提出します。
５　平成２８年度に予定しているローズバーグ市中学生受入事業（ホームステ
イ）について、積極的に参加いたします。（初めて交流事業に参加する家庭
が対象となります。）
６　本事業で撮影した写真を実行委員会で作成する冊子や、ＤＶＤに使用する
ことに同意します。
また、事業ＰＲや交流を深めるため、インターネット（市ホームページ、
フェイスブック）や市の広報、新聞に掲載する場合、これに同意します。
写真の使用に伴い、学校名、学年、氏名の掲載の必要がある場合、これに
同意します。
平成　年　月　日
久喜市中学生国際親善交流
実行委員会委員長　様
生徒氏名　保護者氏名　㊞

Download Report