下水道物件設置等許可申請書平成○○ 年 ○ 月 ○ 日（あて先）西尾市長申請者住所（所在地）西尾市○○町△△△１２３番地氏名（名称）西尾太郎㊞物件を設置等したいので、次のとおり申請します。『取付管及び取付管及び公共汚水ます公共汚水ます』ます』や申請区 ☑設置分 □変更『住宅建設に住宅建設に伴う下水道施設』などと記入などと記入設設置物件取付管及び公共汚水ます置目的変更の場合は、その理由 ( 公共下水道へ接続のため ) 処理分区が処理分区が判らなければ問らなければ問設置場所幹線名等合せいただくか窓口せいただくか窓口で窓口で記入西尾市○○町△△△１２３番地 ○○○○処理分区物件の物件の設置期間は設置期間は永年設置期間のため空欄のため空欄でよい空欄でよい許可の日から年工事施工期間平成２４年８月１日から工事の実施方法別紙のとおり月日まで２４年９月１０日まで住所（所在地）西尾市□□□町◇◇◇ ４５番地施工業者氏名（名称）吉良下水道工事会社１添付書類４６位置図２平面図３構造詳細図縦断面図５横断面図利害関係者があるときは、その意見書 ※ 次の欄は、記入しないでください。構造詳細図と構造詳細図と横断面図は横断面図は兼用可。兼用可。年月枝線（枝線（下水本管）下水本管）を設置しない設置しない場合しない場合は場合は縦断面図不要。縦断面図不要。上記のことについて、次のとおり許可します。日印 □ 添付書類はを使用する添付書類は上記のほか上記のほか設置物件のほか設置物件を設置物件西尾市長使用する土地する土地を土地を確認するた確認するため公図の公図の写しを添付しを添付、添付、更に、市街化調整区域の市街化調整区域の場合、場合、登記事号項証明書の証明書の写しを添付しを添付する添付する。する。許可番号第設置期間許可の日から工事施工期間許可の日から日間占金円用料年月日まで