問 診 票 ご記⼊入⽇日：平成 年年 ⽉月 ⽇日 ※すべてご記⼊入下さい。 現在 フリガナ 体重 ⾝身⻑⾧長 名前 kg cm ⽣生年年⽉月⽇日 S ・ H 年年 ⽉月 ⽇日 年年齢 kg 妊娠中の⽅方は妊娠前 歳 ⾎血液型 型 〒（ － ） 住所 ⾃自宅宅TEL 携帯番号 E-‐‑‒Mail 職業 専業主婦 ・ お勤め(パート等を含む) ・ 学⽣生 ・ その他 お勤め先名 TEL １．本⽇日来院した理理由について、当てはまるものすべてに○をつけてください。 ● 妊娠の確認 ・市販の検査を使⽤用しましたか？ ( 1.はい[検査⽇日： ⽉月 ⽇日 陽性・陰性] 2.いいえ ) ・妊娠している場合( 1.分娩希望 2.中絶希望 3.未定 ) ● 妊娠中( 1.当院分娩希望 2.他院分娩希望[病院名: ] 3.中絶希望 4.未定 ) ● ⽉月経をずらしたい( ⽉月 ⽇日〜～ ⽉月 ⽇日の間を避けたい) ● ⽉月経が( 1.⽌止まった 2.不不順 ) ● おりものが多い(⾚赤・ピンク・褐⾊色・⻩黄⾊色・⽩白) ● 不不正出⾎血がある ● 下腹部が痛い ● 不不妊の相談がしたい ● 避妊の相談がしたい ● 外陰部に異異常がある ● 検査がしたい( ⼦子宮癌検診 ･ 卵卵巣癌検診 ･ 性感染症検査 ) ● そのほか、具体的な症状やご質問などある⽅方はご記⼊入ください。 ２．普段の⽣生理理について教えてください。 (1)最後の⽉月経はいつでしたか？ ( ⽉月 ⽇日 〜～ ⽉月 ⽇日までの ⽇日間） (2)いつもと同じ量量でしたか？ 1.はい (3)⽉月経はだいたい何⽇日周期ですか？ ( ⽇日周期) 2.いいえ ※⽣生理理が始まってから次の⽣生理理が始まるまでの期間です (4)⽣生理理痛はありますか？ 1.はい( 強い ・ 中等 ・ 弱い ） (5)出⾎血量量はどれくらいでしたか？ 1.多い 2.普通 3.少ない (6)初めての⽉月経はいつでしたか？ ( 歳ごろ) (7)閉経はいつでしたか？ ( 歳ごろ) ３．性交渉(セックス)の経験はありますか？ 1.はい 1/2 2.いいえ 2.いいえ ※裏裏⾯面もご記⼊入ください。 ※表⾯面もご記⼊入ください。 ４．過去の妊娠・分娩について教えてください。 (1)分娩( )回 (2)流流産( )回 ※妊娠( )週 (3)中絶( )回 分娩内容 年年⽉月 例例 H20年年 4⽉月 出⽣生体重 3500 性別 ⽅方法※ 帝王切切開の理理由 正 週数 g 男・⼥女女 健・否 40 週 年年 ⽉月 g 男・⼥女女 健・否 週 年年 ⽉月 g 男・⼥女女 健・否 週 年年 ⽉月 g 男・⼥女女 健・否 週 年年 ⽉月 g 男・⼥女女 健・否 週 病院名 真野産婦⼈人科 ※正…正常、吸…吸引、鉗…鉗⼦子、帝予…帝王切切開(予定)、帝急…帝王切切開(緊急)と記⼊入してください。 ５．あなたについて教えてください。 (1)最近⼦子宮癌検診を受けましたか？ 1.いいえ 2.はい( 年年 ⽉月ごろ) (2)基礎体温を付けていますか？ 1.いいえ 2.はい (3)不不妊相談の⽅方：避妊の期間はどのくらいありましたか？ ( 年年 ⽉月〜～ 年年 (4)⾵風疹にかかったことはありますか？ 1.いいえ 2.はい (5)蕁⿇麻疹はありますか？ 1.いいえ 2.はい (6)喘息はありますか？ 1.いいえ 2.はい (7)アレルギーはありますか？ 1.いいえ 2.はい( ) (8)現在、他院にて診察を受けていますか？ 1.いいえ 2.はい(病院名： ) (診断名： ) ⽉月ごろ) (9)現在服⽤用中のお薬はありますか？ 1.いいえ 2.はい(薬剤名： ) (10)内服薬や注射薬が合わなかったことはありますか？ 1.いいえ 2.はい(薬剤名： ) (11)今までに婦⼈人科系の病気になったことはありますか？ 1.いいえ 2.はい(診断名： ) (12)今までに⼤大きな病気や⼿手術をしたことはありますか？ 1.いいえ 2.はい(診断名： ) (⼿手術名： ) (13)⾎血縁者で⼦子宮癌、卵卵巣癌、乳癌の⽅方はみえますか？ 1.いいえ 2.はい(診断名： ) (14)⾎血縁者で糖尿尿病、⾼高⾎血圧症、⼼心臓病の⽅方はみえますか？ 1.いいえ 2.はい(診断名： ) (15)喫煙はしていますか？ 1.いいえ 2.はい( 本/⽇日) 3.禁煙した( 年年 (16)飲酒はしていますか？ 1.いいえ 2.はい(週に 回/ ⽉月ごろから) 本・杯) 種類( ６．ご主⼈人さまについて教えてください。 (1)お名前 ： (2)フリガナ ： (3)年年齢 ： (4)ご職業 ： (5)お勤め先名 ： (6)ご連絡先 ： 歳 ご記⼊入ありがとうございました。受付までお持ちください。 2/2 )
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