別紙１ 三郷市統計調査員登録申込書 平成 年 月 日現在 写真を貼る位置 ふりがな 氏 印 名 縦4cm×横3cmの 写真を使用 してください。 生 年 月 日 大・昭・平・西暦 年 月 日生（満 歳） ふりがな 〒３４１-００ 現 住 所 埼玉県三郷市 電 話 （ ） 携 帯 電 話 （ ） ふりがな 〒 - 所属町会 自治会名 （現住所以外に連絡を希望する場合のみ記入） 連 絡 先 話 （ ） 電 年 月 学歴・職歴（アルバイト・パート等含む） 卒業 年 月 免許・資格 特技・趣味・好きな学科等 調査時の交通手段 徒 歩 ・ 自 転 車 ・ 車 市役所までの交通手段 徒 歩 ・ 自 転 車 ・ 車 志望の動機 健康状態 1．良好 2．普通 3．通院している（病名・現況 ） 調査活動においての希望 （ 活動区域・範囲・調査の種類など ） 【 記入上の注意 】 ・全て本人が記入してください。 ・鉛筆以外の黒の筆記具で記入してください。 *下記欄は面談時に使用します。 個人情報確認同意欄 「三郷市統計調査員登録申込書」に記載された氏名等の情報について、国、県及び市の他 課から照会があった場合、統計調査が円滑に実施されるよう、次の目的で登録情報を提供 する場合があります。 ①調査員の登録・管理や研修の実施 調査員情報 の 利 用 目 的 ②各調査における調査員の専任 ③統計功労者の表彰の推薦 国・県への情報提供について説明を受け、同意します。 はい／いいえ 平成 年 月 日
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