環境学習施設 eco-T 宛 ＦＡＸ：０５６５-２６-８０6８ 電話：０５６５-２６-８０５８ E-mail：[email protected] 環境学習グッズ提供・貸出依頼書 受付日 平成 年 月 日 受付番号 団体名 住所 〒 － 連絡先 責任者氏名 電話（自宅・勤務先） － － 受取希望日 平成 年 月 日 実施予定日 平成 年 月 日 実施予定回数 回 ～ 平成 年 予定人数 月 日 人 対象者 該当するものに☑をつけてください。 □グッズ □ＤＶＤ □書籍 □紙芝居 貸出し物品 （タイトル） 提供物品 □ ＣＯＤ低濃度パックテスト（川の調査用） 個 □ ＣＯＤパックテスト（生活排水調査用） 個 □ 川の生き物を調べよう（水生生物調査用冊子） 冊 □ 川の生き物を調べよう（水生生物調査用下敷き） 枚 □ 生物多様性ガイドブック（冊子） 冊 備考 送付 □ 平成 年 月 日 送付者 実績報告の 提出確認 □ 平成 年 月 日 受付者 太枠のみ、ご記入下さい。 ※ 実施後、実績報告書を提出して下さい。 ※ 貸出物品の貸出期間は、基本的に２週間とします。
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