様式第8号（第11条関係）平成年月日多賀城市長殿住所申請者

様式第８号（第１１条関係）
平成
多賀城市長
年
月
日
殿
住所
申請者
電話
ＦＡＸ
氏名
印
（
（
）
）
平成２８年度多賀城市いきいきシニアの介護予防活動補助金概算払申請書
平成２８年度多賀城市いきいきシニアの介護予防活動補助金交付要綱第１１条第１
項の規定により、下記のとおり概算払いにより補助金の交付を受けたく、関係書類を
添えて申請します。
記
１
活動予定
団体名（代表
者名）
実施予定回数
（
全
回
）
平均参加予定人数
平均
人
4月
回
人
8月
回
人
12月
回
人
5月
回
人
9月
回
人
1月
回
人
6月
回
人
10月
回
人
2月
回
人
7月
回
人
11月
回
人
3月
回
人
参加予定人数
事業完了予定
年月日
平成
年
月
日
概算払請求額
２添付書類
(1) 平成２８年度多賀城市いきいきシニアの介護予防活動補助金参加者予定名簿（様
式第９号）
(2) 平成２８年度多賀城市いきいきシニアの介護予防活動補助金請求書兼口座振込
依頼書
円

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