記載例（大会の２週間前までに申請してください） 様式第１号（第４条関係） 車両利用助成申請書 平成 27 年 ９月 28 日 士別市教育委員会 様 住 所 士別市東５条３丁目９番地 団 体 名 サフォークスポーツ少年団 代表者名 代表 電 0165（ 23 ）3121 話 羊 田 印 ○ 黒 助 士別市児童生徒大会参加交通費助成規則第４条の規定により申請します。 目的（大会名） 第○○回○○○○○○大会参加のため 往復輸送距離 行先及び往復輸送距離 運 行 期 間 行 市・町・村 400 ｋｍ （※事前に輸送業者に確認した 距離数を記載してください） 自 27 年 10 月 12 日（月） 午前・午後 ６時 00 分から 至 27 年 10 月 12 日（月） 午前・午後 ６時 00 分まで 士別小学校（6：00）～札幌市○○体育館（9：00） 札幌市○○体育館（15：00）～士別小学校（18：00） 大型バス 小学生 10 人 中型バス 中学生 0 人 ○ マイクロバス コミューターバス 大 人 5 人 ジャンボタクシー 計 15 人 タクシー 程 輸送人数及び 車両の種類 高速道路使用の有無 住 所 氏 名 会計担当者 住 所 （通知書送付先） 氏 名 引率責任者 札 幌 有 ・ 無 今年度の助成利用回数 ２回目（うち 241km 以上 １回） 士別市東５条３丁目９番地 羊 田 黒 助 連絡先 電話 0165（ 23 ）3121 士別市東５条３丁目９番地 羊 野 メ イ 連絡先 輸送車両申込先 電話 0165（ 23 ）3121 士別軌道 ・ 士別ハイヤー ※太枠内は記入しないでください。 財源内訳 助成対象限度額 ① 助成率 ② 市助成金 ③（①×②） 千円未満切り捨て 事 業 費 円 分の 団体負担 ④（①－③） 円 円 (1) 大型バス【定員：55 名（高速道路利用時 45 名）】 ３分の２ (2) 中型バス【定員：45 名（高速道路利用時 37 名）】 ３分の２ (3) 小型バス【定員：マイクロ 25 名・コミューター14 名】 ３分の２ (3) ジャンボタクシー【定員：9 名】 ７分の６ (4) タクシー【定員：4 名】 10 分の９ ※添付書類 開催要項及び大会参加者名簿の写し
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