平成２６年度地域福祉推進フォーラム 参 加 申 込 書 FAX：０９６－３５５－５４４０（送信票は不要です） 締め切り：平成２７年１月２３日（金） 熊本県社会福祉協議会 県民福祉課 担当：川口行き 団 体 名 代表者名 住 所 〒 担当者名 FAX： TEL： 交通手段 公共交通機関・自家用車（ ）台・マイクロバス（ ）台 中型バス（ ）台・大型バス（ ）台 ※交通手段のいずれかに○を付け、自家用車・バスの利用台数を記入してください 区分（該当欄に○印を御記入ください） № 氏名 社 協 役 職 員 地 区 ・ 校 区 社 協 関 係 者 民生委員 児童委員 ボランティア 関係者 行政関係 その他 弁当購 入希望 は ○ 備考 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ※ 障がい者の方で、車椅子介助、手話などを必要とされる方は、備考欄にその内容を御記入 ください。 ※ 弁当については、購入希望の方のみ○印を記入してください。（お茶付、税込７００円） 弁当購入を希望される方は、受付後に必ず弁当券を御購入ください。 ※ 取得した参加者名簿等の個人情報は、当フォーラムの運営にのみ利用させていただきます。 ※ 用紙が不足する場合は、コピーしてください。
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