FAX:096-355-5440(送信票は不要です)

平成26年度地域福祉推進フォーラム
参 加 申 込 書
FAX:096-355-5440(送信票は不要です)
締め切り:平成27年1月23日(金)
熊本県社会福祉協議会 県民福祉課 担当:川口行き
団 体 名
代表者名
住 所
〒
担当者名
FAX:
TEL:
交通手段
公共交通機関・自家用車( )台・マイクロバス( )台
中型バス( )台・大型バス( )台
※交通手段のいずれかに○を付け、自家用車・バスの利用台数を記入してください
区分(該当欄に○印を御記入ください)
№
氏名
社 協 役 職 員
地 区 ・ 校 区
社 協 関 係 者
民生委員
児童委員
ボランティア
関係者
行政関係
その他
弁当購
入希望
は ○
備考
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
※ 障がい者の方で、車椅子介助、手話などを必要とされる方は、備考欄にその内容を御記入
ください。
※ 弁当については、購入希望の方のみ○印を記入してください。(お茶付、税込700円)
弁当購入を希望される方は、受付後に必ず弁当券を御購入ください。
※ 取得した参加者名簿等の個人情報は、当フォーラムの運営にのみ利用させていただきます。
※ 用紙が不足する場合は、コピーしてください。