（様式１） 参加意向申出書 平成 豊橋市長 年 月 日 様 所 在 地 商号及び名称 代表者職氏名 平成２７年 月 印 日付けで公告された下記プロポーザルに必要書類を添えて参加を申し込 みます。なお、添付の必要書類の内容については、事実と相違ないことを誓約いたします。 記 １ 件 名 ２ 添付書類 とよはし健康マイレージシステム開発委託業務 （１）会社概要 （２）開発実績 （業務名、業務内容の概要、自治体名、人口規模、履行期間等） （３）プライバシーマーク又は ISO27001 の認定が確認できるもの 連絡担当者 所属 氏名 電話 FAX （様式２） 質 業務名 問 書 とよはし健康マイレージシステム開発委託業務 上記業務のプロポーザル 参加意向申出書の提出 提案書等 に関して、次の項目を質問します。 ※該当する方を○で囲んでください 平成 豊橋市長 様 商号及び名称： 代 表 者 氏 名： 担 当 者 氏 名： 電 話 番 号： フ ァ ッ ク ス ： 電 子 メ ー ル ア ド レ ス ： 質 問 事 項 （簡潔に） 注意事項：質問がない場合は、質問書を提出する必要はありません。 年 月 日 （様式４） 提 案 書 業務名 とよはし健康マイレージシステム開発委託業務 標記について、提案書を提出します。 平成 豊橋市長 年 月 日 様 （応募者） 郵便番号 住 所 商号及び名称 代表者氏名 （連絡先） 担当部署 担当者氏名 T E L： F A X： E-mail： ㊞ 提案書 とよはし健康マイレージシステム開発委託業務についての提案 Ａ４用紙 注意事項：Ａ４用紙による縦版両面印刷とし、枠等は特に設ける必要はない。ただし、課題タイトルは記載し、社名ロゴ 等の提案者を識別できる情報は使用禁止とする。 （様式４） （様式５） 業務実施スケジュール （様式６） 業務実施体制 予定者 所属・役職 今回の担当業務 責任者 １ 担当者 ２ ３ ※担当者については、今回の業務実施体制を記入して下さい。 ※欄すべてに記入する必要はありません。欄が不足する場合は適宜追加してください。 分担業務の内容 再委託先又は協力先及びその理由 ※この項目は、該当する場合に記入すること。 業務実施体制・組織図 ※協力会社、再委託先との関係など責任の所在がわかるように記載すること。 （様式７） 費 用 積 算 表 平成 豊橋市長 年 月 様 所 在 地 商号及び名称 代表者職氏名 印 下記のとおりとよはし健康マイレージシステム開発及びサービス利用費用を積算します。 項 目 積算費用（消費税及び地方消費税を含む。） とよはし健康マイレージシステム開発委託業務 とよはし健康マイレージシステムサービス利用 （60 月分の保守・運用費用） 合 計 円 円 円 日
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