様式第３号（第１０条、第１１条関係）
参　加　表　明　書
年　月　日
豊川市長　殿
住所（所在地）
名称又は商号
代表者職氏名　㊞
下記業務のプロポーザル方式による提案書の募集について、必要書類を添えて、参加
の希望を表明します。
なお、地方自治法施行令第 167 条の４第１項（同令第 167 条の 11 第１項において準用
する場合も含む。）の規定に該当しない者であること並びに本書及び添付書類の記載事
項は事実と相違ないことを誓約します。
記
１．業務名　豊川市公共施設等総合管理計画及び公共施設中長期保全計画策定業務
２．豊川市での競争入札参加資格の有無
（資格無の場合は、豊川市入札参加資格者名簿に対象業務の登録を行うこと）
３．建設コンサルタント登録規定、その他の登録規定等に基づく登録状況
４．経営状況等（資本金、売上高、自己資本率等）
５．保有する技術職員等の状況
６．同種又は類似業務の実績
７．当該業務の実施体制
８．豊川市における業務実績
９．賠償責任保険の有無
10．ISO14001 等の取得状況
11．その他（参加表明にあたり、特筆すべき事項があれば記入）
【連絡先】

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