様式第2号（第7条関係） 恵庭市予防接種（市外）申込書 私は、 市外にて □入院中・□入所療養中 の理由により、下記の当該医療機関・施設において 予防接種を希望しますので、申込いたします。 年 月 日 恵庭市長 原田 裕 様 （ 部 課 様） 1 申 込 者 住 所 恵庭市 氏 名 生年月日 性 別 男・女 明治 ・ 大正 ・昭和 年 月 日 生 （満 歳） 記 希望する予防接種名 2 ※希望接種名の左欄に○を付してください。 ① 高齢者等インフルエンザ ② 高齢者肺炎球菌 入院医療機関名・入所施設名 ※医療機関・施設で記入願います。 郵便番号 住 所 名 称 代表者名 ３ 担当部署 担当者名 電話番号 内線番号 接種実施医療機関等 ※医療機関等で記入願います。 郵便番号 住 所 名 称 代表者名 担当部署 担当者名 電話番号 内線番号 接種料金 ① 円 （税込み額） ② 円 （税込み額） 《 注 意 事 項 について》 １．恵庭市から予防接種を依頼（委託）する場合は、法律により医師に限定されますので、 医療機関が法人の場合、代表者が医師でない時は、医師の資格を有する者を記入。 〔例：○○病院 院長 恵庭 太郎 医師 島松 次郎〕 介護老人施設等の場合も、代表者が医師でない時は、医師の資格を有し接種実施する 医師名で記入すること。 ２．接種料金の請求は、接種実施医療機関名義で請求を行い、この者が代表でない場合 は、振込先名義人を法人名にて記入すること。
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