様式第 1 号 平成 年 月 日 べっぷ復興建設券実行委員会 会長 幸 勝美 殿 べっぷ復興建設券参加事業者登録申請書 べっぷ復興建設券発行事業の趣旨及び実施要件に同意し、参加事業者として登録を希望するため、次の とおり申請いたします。 受付番号 ※ ふりがな 事業者名 住 所 連絡先 TEL FAX 担当部署・担当者名 担当部署 担当者名 ㊞ 代表者氏名 業 種 建設業許可 平成 28 年度別府市 登録指名業者登録区分 (建設業法第 2 条第 1 項別表の業種区分をご記入ください) □大臣 □（ ）知事 （ － 登録 ） ・ 号（ 工事業） 未登録 ※欄内は記入しないでください。 べっぷ復興建設券の換金については、下記の指定口座に振り込んでいただけますようお願いいたします。 その際、建設券購入にあたり申込金額の１％を手数料として差し引かれることに同意いたします。 振込指定口座 銀 行 信用金庫 信用組合 農業協同組合 預金種目 支店 口座番号 1.普通 2.当座 3.貯蓄 フリガナ 名義 尚、上記記載内容について、相違ないことを誓約いたします。 ㊞
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