（様式第１号） 平成 久留米市長 楢原 利則 年 月 日 様 住所 名称 代表者 印 ○ 参 加 申 込 書 久留米市国民健康保険診療報酬明細書点検業務委託業者募集要項に基づき、次のとおり 参加いたします。 （連絡先） 所属部署名 担当者氏名 電話 ＦＡＸ E-MAIL （様式第２号） 平成 久留米市長 楢原 利則 年 月 日 様 住所 名称 代表者 印 ○ 質 問 書 久留米市国民健康保険診療報酬明細書点検業務委託業者募集要項に基づき、次の事項に ついて質問いたします。 （質問事項） （担当者）所属部署名 担当者氏名 ＦＡＸ E-MAIL （様式第３号） 平成 久留米市長 楢原 利則 年 月 日 様 住所 名称 代表者 印 ○ 提 案 書 久留米市国民健康保険診療報酬明細書点検業務委託業者募集要項及び久留米市国民健康 保険診療報酬明細書点検業務委託仕様書に基づき、次のとおり提案書及び添付書類を提出 いたします。 なお、記載内容は事実に相違ありません。 （様式第４号） 会社（業務）概要 称号又は名称 代表者名 設立年月日 法人の沿革 資本金 役員 従業員数 正社員 その他 本店所在地 支店・営業所数 久留米市を担当する 支店・営業所名 同所在地 業務内容 ※診療報酬明細書作成業務の有無（ 有 ・ 無 ） 官公庁における国民健康保険診療報酬明細書点検業務受託実績 （別紙一覧表でも可） 契約期間 省庁名・地方自治体名等 備考 ＊関連する資料として、契約書の写し(契約期間、金額、相手方等実績がわかる部分でも可) （様式第５号） 運用案・業務体制 住所 １ 名称 受託業務に関する基本的な考え方 業務を受託するに際しての基本的考え方や留意事項、実施方針を記載してください。 ２ 業務知識及びノウハウについて これまでの受託実績から得た業務知識やノウハウで、今回の受託業務に活用できるも のがあれば、それらの活用場面の具体例を交えながら記入してください。 住所 ３ 名称 採用方針及び研修体制について 従事者の質をどのように確保していくか、現に実施している従事者採用における取組 みや業務知識習得のための研修体制の紹介を交えながら記入してください。 ４ 人員体制について 受託業務を円滑かつ安定的に運営するための処理の方法、従事者の組織・人員体制に ついて、その方針を記入してください。 住所 ５ 名称 危機管理について トラブルやミスなどの対応策及び予防策、従事者の急な欠員に対するバックアップ体 制など受託業務運営上の危機管理についての方針、考え方を記入してください。 ６ 個人情報保護について 受託業務運営上の個人情報保護の留意点及び漏えい事故があった場合の対応策につ いて、守秘義務や懲罰に係る社内規定等の適用有無も含めて記入してください。 住所 ７ 名称 創意工夫について 医療の適正化、点検効果率向上のための方針等、創意工夫について記入してください。 （様式第６号） 平成 久留米市長 楢原 利則 年 月 日 様 住所 名称 代表者 ㊞ 提案時経費見積書（概算） 久留米市国民健康保険診療報酬明細書点検業務委託に伴う経費の見積価格は、下記の とおりです。 記 ○ 平成２７年７月１日から平成２８年３月３１日まで委託する業務 （国民健康保険診療報酬明細書点検） 提案時経費見積価格（概算） 円 上記金額は、消費税及び地方消費税を含まない金額となります。 ※国民健康保険診療報酬明細書点検についての提案時経費見積価格（概算）を 記入してください。 ※積算の概算がわかる見積書を添付してください。 （様式第７号） 委 任 状 平成 久留米市長 楢原 利則 年 月 日 様 申請者 住 所 名 称 （本 社） 実印 代 表 者 私は次の者を受任者と定め、久留米市国民健康保険診療報酬明細書点検業務委託に係 る下記の事項に関する権限を委任します。 受任者 住 所 名 称 （支店等） 印 代 表 者 記 １．委任事務 (1) 公募型プロポーザルの参加及び提案に関すること (2) 契約締結に関すること (3) 契約金額の請求及び受領に関すること (4) その他契約履行に関する一切のこと ２．委任期間 平成 年 月 日 平成 年 月 日 （様式第８号） 役員等調書及び照会承諾書 平成 年 月 日 （あて先） 久 留 米 市 長 住所又は所在地 商号又は名称 実印 代表者職氏名 次の役員等調書の記載事項については、事実と相違ないことを誓約するとともに、この 調書に記載した者について、久留米市が暴力団排除措置を講ずるための連携に関する協定 書第４条第１項に定める項目に該当するか否かに関し福岡県久留米警察署に照会すること を承諾します。 役職名 フリ 氏 ガナ 名 男性 女性 生年月日 【注意事項】 １ 法人にあっては、登記事項証明書に搭載されている役員（代表者を含む。 ）の方全員について、記載 してください。※競争入札参加資格登録者（工事、物品、委託）以外は、登記事項証明書（写し可） を添付してください。 ２ この調書に記載されたすべての個人情報は、久留米市個人情報保護条例（平成 3 年４月１日条例第 １７号）の規定に基づいて取り扱うものとし、久留米市が暴力団排除措置を講ずるための連携に関す る協定書に基づいて実施する暴力団排除のための措置以外の目的には使用しません。久留米市がこれ らの情報をもとに福岡県久留米警察署から取得した個人情報についても同様です。
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