様式第１号 平成 廿日市市長 年 月 日 様 住 所 名 称 代表者 参 加 申 ㊞ 込 書 廿日市市税等コンビニエンスストア等収納事務委託業者選定にかかる公募型プロポ ーザル実施要領（以下「実施要領」という。）に基づき、次のとおり参加いたします。 なお、実施要領記載の参加資格条件をすべて満たすことを誓約します。 （連絡先） 所属部署 担当者氏名 電 Ｆ 話 Ａ Ｘ E－ Mail 様式第２号 平成 廿日市市長 年 月 日 様 住 所 名 称 代表者 質 問 ㊞ 書 廿日市市税等コンビニエンスストア等収納事務委託業者選定にかかる公募型プロポ ーザル実施要領に基づき、次の事項について質問いたします。 （質問事項） （担当者）所属部署名 担当者氏名 ＦＡＸ Ｅ－Mail 様式第３号 平成 廿日市市長 年 月 日 様 住 所 名 称 代表者 提 案 ㊞ 書 廿日市市税等コンビニエンスストア等収納事務委託業者選定にかかる公募型プロポ ーザル実施要領及び廿日市市税等コンビニエンスストア収納事務委託仕様書に基づき、 次のとおり提案書及び添付書類を提出いたします。 なお、記載内容は事実に相違ありません。 様式第４号 １．会社（業務）概要 商 号 又 は 名 称 代 表 者 名 設 立 年 月 日 法 人 の 沿 革 資 本 金 役 従 業 員 数 員 正社員 その他 本 店 所 在 地 支店・営業所数 廿日市市を担当す る支店・営業所名 同 所 在 地 業 務 内 容 ２．業務実績 国・地方自治体の税及び料又は公共料金におけるコンビニエンスストア等収納業務 受託実績（同じ地方自治体でも税・料を分けて記載すること。）（別紙一覧表でも可） 契約期間 省庁名・地方自治体名 税及び料、公共料金の種類 様式第５号 提案者名 運用案 ３．運用案 ① 具体的な運用方法 ② 運用開始までのスケジュール ③ 使用できるコンビニエンスストア ④ 収納情報の提供方法 ※提案書を記入するにあたり、記入欄が足りない場合は、別紙（任意形式）を使用して も可。 様式第６号 提案者名 業務体制 ４．業務体制 ① 個人情報保護対策 ② 収納金の安全性・保護対策 ③ セキュリティ対策 ④ 事前準備の支援体制 ⑤ 通常業務における連絡体制 ⑥ 収納トラブル等、緊急時における連絡体制及び対応について ⑦ 伝送トラブル時におけるデータの提供方法 ⑧ 自社とコンビニエンスストア間において伝送トラブル等が生じた場合の対応 ※提案書を記入するにあたり、記入欄が足りない場合は、別紙（任意形式）を使用して も可。 様式第７号 提案者名 費用 ５．経費 廿日市市が負担する経費の範囲 (1)ランニングコスト ① コンビニ収納に係る月額基本料 月額基本料 ※ ② 円 消費税等を含む金額とする。 コンビニ収納１件あたりの単価 １件あたりの手数料単価 円 ※ 消費税等を含む金額とする。 ※ データ処理及び廿日市市指定金融機関への振込手数料を含むものとする。 ③ その他の経費 項目 ※ 円 消費税等を含む金額とする。 (2)オプション経費等 ④ 費目追加時の経費 今後、費目の追加によるコンビニ収納をした場合の経費等はどのようになるか記載 してください。 ６．その他 その他特にアピールできる事項がありましたら記載してください。 ※提案書を記入するにあたり、記入欄が足りない場合は、別紙（任意形式）を使用して も可。 様式第８号 委 任 状 平成 廿日市市長 年 月 日 様 住 所 申請者 商号又は名称 （本 社） 代表者職・氏名 実印 私は次の者を受任者と定め、廿日市市税等コンビニエンスストア等収納事務委託に係 る下記の事項に関する権限を委任します。 申請者 住 所 商号又は名称 （支店等） ㊞ 代表者職・氏名 記 １．委任事務 (1)公募型プロポーザルの参加及び提案に関すること。 (2)契約締結に関すること。 (3)契約金額の請求及び受領に関すること。 (4)その他契約履行に関すること。 ２．委任期間 平成 年 平成 年 月 月 日 日
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