GT / 乳幼児調査票 シール貼付位置 出生 ・ 転入 ・ 再転入 （３歳６か月児まで） ※転入者の方は本庁のみでの手続きとなります。 受付 年 月 日 ふりがな 男 お子さん ・ の氏名 女 出生日時 年 月 日 保護者からみた 続柄 午前・午後 時 分 八戸市 ふりがな 保護者 氏名 住 所 ふりがな TEL ふりがな 父の氏名 職業 歳 週 出生順位 第 子 在胎週数 出生場所 平成 病院名 （助産所） 住所 母の氏名 出生体重 ｇ 医師氏名 （助産師名） 里帰り先 滞在予定 年 月 日頃まで ※ 転入の方のみご記入下さい 歳 身長 cm 胸囲 職業 cm 頭囲 cm 妊婦健診の 回 回数 家庭訪問時の連絡先 ( 母 ・ 父 ） 様方 TEL （ ） 具体的に・・・ ・旧住所地での家庭訪問 （ あり ・ なし ） ・お子様の成長等について相談したいことがありますか？ ( いいえ ・ はい ） ※ 太線の内側のみ記入してください 健康増進課記入欄 妊娠経過 ① 浮 腫 なし・あり →（+） （++） （+++） ⑤ 貧血 なし・あり 数値（Hb ） ② 尿蛋白 なし・あり →（+） （++） （+++） ⑥ HBｓ抗原検査 （ + ・ － ） ③ 尿 糖 なし・あり →（+） （++） （+++） ⑦ 風疹抗体価 （ 倍） ④ 高血圧 なし・あり →数値( - ） ⑧ その他 分娩経過 異常なし・異常あり ① 自然分娩 ② 帝王切開 ③ 吸 引 ④ 双胎・品胎 出生状況 ① 仮 死 なし・あり なし・普通・強い（光線療法 日間） ② 黄 疸 ③ 保育器使用 なし・あり ( 日間） ml） ④ 酸素使用 なし・あり ( 日間） ⑦ 産褥健診（ ／ ） ⑤ けいれん なし・あり ⑧ その他 ⑥ サポート外来（ ／ ）、1か月健診（ ／ ） 頭位・骨盤位 ⑤ AP ⑥ その他 出血量（少・中・多 ⑦ 新生児聴覚スクリーニング検査（実施・未実施・不明） 結果区分（異常なし・要精密検査（ ）） ※ 転入者 ※ 乳児健診 受診年月日 ① ② ③ ④ 先天性股関節脱臼検診 １歳６か月児健診 ３歳児健診 乳幼児ハンドブック交付 未 ・ 済 結 果 医療機関・受診場所 異常なし・あり 異常なし・あり 異常なし・あり 異常なし・あり 異常なし・あり 異常なし・あり 異常なし・あり （ （ （ （ （ （ （ ） ） ） ） ） ） ） １歳６か月児健康診査票配布 未 ・ 済 ３歳児健康診査票配布 未 ・ 済 来庁者 母 ・父 ・母方祖母 ・父方祖母 ・その他（ ） 受理者名：
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