様式第 4 号
市税の納付状況等の調査に係る同意書
備前市空家等除却支援事業補助金交付要綱第 8 条の規定に基づき、申請者に関する市
税等(個人住民税、固定資産税・都市計画税、軽自動車税、国民健康保険税)の納付状況
等の調査を受けることに同意します。
年
月
日
備前市長 様
(申請者)
現住所
氏
名
㊞

印 - 嘉麻市

様式第 1 号（第 7 条関係）

様式第 4 号（第 10 条関係） 平成 年 月 日 備前市長 様 （補助事業者） 住

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