申込書 - 苫小牧市

防火管理新規講習受講申込書
どちらかを〇で囲む
甲種　・　乙種
生年月日
フリガナ
(姓)
受
講
者
(名)
Ｔ・Ｓ・Ｈ
氏名
年月日生
住所
男　・　女
電話番号
名　称
勤
務
先
等
所在地
職務上
の地位
電話番号
（勤務先と防火管理者選任防火対象物が異なる場合は、下記に記載してください。）
防名　称
防火
火管
対理所在地
象者
物選
任職務上
の地位
電話番号
（甲種受講者で、該当する場合のみ、下記の該当箇所を囲んでください。）
科目免除対象となる
講習の受講歴
※ 受付欄
消防設備点検資格者講習　・　自衛消防業務講習
※ 経過欄
※ 備考欄
・受講番号　備考　１　申込者及び受講者の氏名は楷書で記載してください。
２　職務上の地位は、総務部長、庶務課長、店主、支配人等具体的に記載してください。
３　※印の欄は、記載しないでください。
４　申込および問合せ先消防本部予防課（苫小牧市旭町4-5-6市役所４階　電話0144-32-6724）

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