別記様式（第３条関係）
年
月
日
寄贈図書資料申込書
天童市立図書館長
様
下記のとおり図書資料を天童市立図書館へ寄贈します。
記
氏
名
（〒
住
－
）
所
アパート又はマンションの名称等
電話番号
※
利用者番号
寄贈する
図書の名称
※
１
留意事項
受入れ基準第
条
項に基づく（合計
点）
寄贈した図書資料の取扱いについては、市立図書館に一任しま
す。
２ 寄贈後、市立図書館の所蔵状況等により受け入れることができ
なくなった場合は、寄贈した図書資料再利用を図るため、市立図
書館が本の交換市若しくは本のリサイクル市への出品又は廃棄を
含む処分を行うことについて承諾します。
※ 備考
※欄は、記載しないでください。

事前協議提出書類一覧

代 理 権 消 滅 届 出 書

申 込 書 - 苫小牧市