英文証明書用公印押印依頼届

　年　月　日
学　長　殿
英文証明書用公印押印依頼届
大学院
学　長事務部長
事務部長
庶務課長係　長係　長依頼部局（　学部）
事務長　担　当
※太枠内を記入してください。
男・女　氏　名
生年月日
ローマ字
19　年　月　日生
※パスポートに記載しているもの
＊在学生
＊卒業・修了生
年月　卒業・修了　年生
学生番号
学生番号または卒業証書番号
経済学部
経済学部
経営学部
経営学部
法学部
学科
人文学部
人文学部
工学部
工学部
経済学研究科
経済学研究科
経営学研究科
経営学研究科
法学研究科
法学研究科
文学研究科
専攻
学科
法学部
専攻
文学研究科
工学研究科
工学研究科
法務研究科
法務研究科
使用(渡航)目的
渡　航先
必要証明書
1. 在学証明書
4. 卒業証明書
2. 成績証明書
5. その他（　）
3. 卒業見込証明書
各
緊急連絡先
自宅・会社・携帯
電話番号
年　月　日までに押印依頼
通

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