平成
年
月
日
年
組
番
大阪府立市岡高等学校長 殿
生徒名
保護者名
欠
印
席 届
学校保健安全法及び学校保健安全法施行規則第１９条の規定にあたる症状の診断を受け
たので、届け出ます。（インフルエンザを除く）
１、理由（病名）
医療機関名
印
電話番号
２、期間
平成
年
月
日より
平成
年
月
日まで
上記届けにより、出席停止扱いをお願いします。
平成
担任名
年
月
日
印
（担任が学年教務に提出してください）
学年教務担当者名
印
教務主任名
印