平成 年 月 日 年 組 番 大阪府立市岡高等学校長 殿 生徒名 保護者名 欠 印 席 届 学校保健安全法及び学校保健安全法施行規則第１９条の規定にあたる症状の診断を受け たので、届け出ます。（インフルエンザを除く） １、理由（病名） 医療機関名 印 電話番号 ２、期間 平成 年 月 日より 平成 年 月 日まで 上記届けにより、出席停止扱いをお願いします。 平成 担任名 年 月 日 印 （担任が学年教務に提出してください） 学年教務担当者名 印 教務主任名 印
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