様式 M-6-A
自宅・勤務先への連絡
平成
年
月
日現在
ふりがな
幼・小・中・高
園児・児童・
学部・学年
年
組
生徒名
ふりがな
幼・小・中・高
園児・児童・
学部・学年
年
組
生徒名
ふりがな
学部・学年
幼・小・中・高
年
園児・児童・
組
生徒名
Street
自宅住所
City
State
自宅電話番号
（
）―
緊急連絡網用
（
）―
Zip
＊変更したい場合のみご記入ください
メールアドレス
＠
＊変更したい場合のみご記入ください
ふりがな
保護者名 (父)
勤務先 (企業名)
勤務先住所
(米国)
Street
City
State
勤務先電話番号
(
)
携帯電話番号
（
）
Zip
内線 (
)
ふりがな
保護者名 (母)
勤務先 (企業名)
勤務先住所
(米国)
Street
City
State
勤務先電話番号
(
)
携帯電話番号
（
）
Zip
内線 (
)
＊裏面もご記入下さい
04/2015
様式 M-6-A
健康面を含め、要配慮事項を
ご記入ください
04/2015

登 校 許 可 証

欠 席 届